李 望，冉江華 (昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，云南 昆明 650011)

隨著移植器官在全球范圍內(nèi)的開展與研究，對于免疫耐受的研究也在逐步深入，并提出操控性免疫耐受概念。操控性免疫耐受(Operational tolerance)指器官移植患者在停止使用免疫移植藥物治療的條件下，患者移植器官能保持正常功能，而不出現(xiàn)移植器官損害的臨床和試驗證據(jù)，并且移植受體能保持對感染及腫瘤正常的免疫應(yīng)答反應(yīng)［1］。誘導(dǎo)操控性免疫耐受的入選標準及撤藥方案肝移植撤藥方案受試者必須滿足：移植術(shù)后持續(xù)較長一段時間內(nèi)移植肝功能良好，撤藥前患者未出現(xiàn)排斥反應(yīng)的臨床及試驗證據(jù)，必須是兒童肝移植患者，肝移植患者本身不存在自身免疫疾病，撤藥前對肝組織活檢無炎性反應(yīng)及纖維變性的證據(jù)，供體與受體間HLA和ABO配型良好，撤藥前能夠明確檢測與耐受有關(guān)的基因信號表達［2］。對于滿足入選條件者，肝移植術(shù)后，必須滿足3年內(nèi)移植受體保持穩(wěn)定良好的肝功能，或發(fā)生排斥反應(yīng)控制后1年內(nèi)開始執(zhí)行。在研究開始階段、停藥階段和研究末期都應(yīng)對肝臟進行活檢［3］。如患者在整個研究過程中，移植器官功能良好，活檢未發(fā)現(xiàn)移植排斥反應(yīng)及移植物損傷，則視為操控性免疫耐受。

1 操控性免疫耐受的臨床監(jiān)測的研究

1.1 樹突狀細胞(Dendritic cells)的研究：樹突狀細胞是固有免疫的重要組成部分，受機體微環(huán)境因素影響，是一種高效的抗原提呈細胞，能誘導(dǎo)和調(diào)控免疫應(yīng)答。目前發(fā)現(xiàn)在人體血液及組織中有兩種特征性的樹突狀細胞組群：髓樣樹突狀細胞(mDC)和類漿細胞樣樹突狀細胞(pDC)。在人體血液中，pDC和mDC的鑒別主要根據(jù)特征性細胞表面抗原鑒定［pDC：CD11c－CD123+blood DC Ag(BDCA)2+;mDC：CD11c+CD123－BDCA1+］［4］，近來，有研究表明外周血中 pDC 比例較mDC多時，易于誘導(dǎo)出現(xiàn)免疫耐受［5］。從pDC可致免疫耐受性能考慮，經(jīng)過成功撤藥計劃誘導(dǎo)產(chǎn)生操控性免疫耐受的肝移植兒童患者，他們外周血中可能顯示出較高比例的pDC，由此pDC/mDC在血液中的比值可作為篩選撤藥受試者的潛在指征。Mazariegos GV等通過流式細胞分析，發(fā)現(xiàn)撤藥的患者表現(xiàn)出高比例的pDC，而與之相對應(yīng)的是，外周血中出現(xiàn)高比例的mDC，則需要持續(xù)的免疫抑制［6］。研究證實PD－L1/PD－1信號分子能負向調(diào)節(jié)T淋巴細胞活化并能促進移植物存活。與mDC相比較，受刺激的鼠類pDC細胞表面表達高比例的PD－L1和CD86，其表達與T細胞同種異體刺激水平能力減弱有一定的聯(lián)系［7］。pDC能高表達 PD－L1/CD86，在誘導(dǎo)產(chǎn)生操控性免疫耐受患者中，出現(xiàn)pDC比例上升，對撤藥的兒童患者來說，能夠確保移植物處在低排斥風(fēng)險上。通過檢測這些數(shù)據(jù)，可以用于作為篩選撤藥計劃的受試者的參考條件。

1.2 調(diào)控T細胞的研究：在目前研究中，Pons JA等報道在獲得操控型免疫耐受的肝移植受體，停用免疫抑制藥物期間，循環(huán)血液中能高表達CD4+CD25hi細胞。同時發(fā)現(xiàn)在完全撤藥前，與之相應(yīng)的Foxp3 mRNA表達增高3.5倍，這種狀態(tài)在停用免疫抑制治療后仍然持續(xù)存在，相反，那些出現(xiàn)器官排斥反應(yīng)的患者，CD4+CD25hi細胞和Foxp3 mRNA表達未見增長［8］。這表明在肝移植患者在撤藥期間，CD4+CD25hi細胞和Foxp3 mRNA表達與操控型免疫耐受有一定的關(guān)聯(lián)。另外有研究報道，供體特有的CD154+T毒性記憶細胞與排斥反應(yīng)有一定關(guān)系，移植后，增高的CD154+T毒性記憶細胞的應(yīng)答反應(yīng)與排斥事件發(fā)生有一定關(guān)系。［9］

1.3 可溶性因子研究：人類白細胞抗原G(HLA－G)屬于非經(jīng)典HLA－I類分子家族，具有多重免疫調(diào)節(jié)性能，其功能體現(xiàn)在：能抑制NK細胞和CD8+T細胞溶細胞活性并抑制CD4+T細胞同種異體增殖反應(yīng)。HLA－G能誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生自身受體，如能誘導(dǎo)APC，NK，T細胞上表達免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄受體2(Ig－like transcript 2.)和免疫球蛋白轉(zhuǎn)錄受體4(Iglike transcript 4)，因此能增強自身免疫抑制作用［10］。在移植后的患者血清中可溶性HLA－G表達水平的增高，能使免疫排斥的事件發(fā)生相對較低，這種現(xiàn)象極可能是由于可溶性HLA－G的免疫抑制作用引起?？构w移植物抗體，大量報道表示，移植后機體產(chǎn)生的抗供體HLA抗體與移植器官衰竭有關(guān)，且HLA抗體的出現(xiàn)與慢性排斥關(guān)系密切［11］。Mazariegos GV等研究顯示抗供體特異性抗體幾乎存在于所有的肝移植患者，但在持續(xù)運用免疫抑制劑抑制排斥反應(yīng)受體中，僅5/17的患者發(fā)現(xiàn)抗供體特異性抗體，提示器官移植受體中HLA異體抗體可能在免疫排斥扮演潛在角色［12］。有研究報道，補體C4d沉積在肝組織內(nèi)，可作為早期肝移植由抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)風(fēng)險評估參數(shù)［13］。

1.4 基因水平的研究：基因多態(tài)性是導(dǎo)致個體間差異的關(guān)鍵，個體間普遍存在基因變異，影響功能基因表達。同樣基因表型的變異可能導(dǎo)致不同的人與人之間產(chǎn)生同種異體免疫反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factorα，TNFα)是一種重要的促炎因子，在基因308(G/A)位點發(fā)生單核苷酸突變，可能導(dǎo)致TNFα高表達，這種高表達狀態(tài)可能與肝移植患者中出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)有關(guān)［14］。

2 展望

對于終末期肝病患者，肝移植無疑是治療最佳方案。免疫抑制藥物的運用，解決了同種異體器官移植之間的排斥反應(yīng)，但免疫抑制劑對全身免疫反應(yīng)的抑制，將導(dǎo)致嚴重感染及罹患腫瘤幾率風(fēng)險的增加，因此肝移植術(shù)后免疫抑制藥導(dǎo)致的并發(fā)癥，是目前亟待解決的問題。操控性免疫耐受的提出，無疑是解決這一難題的最有效途徑。通過嚴格的篩選，有效的撤藥途徑以及對肝功能及機體免疫狀態(tài)的監(jiān)測，逐步誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫耐受。在Egawa等研究中發(fā)現(xiàn)規(guī)范撤藥是安全的，不會造成移植器官的衰竭。并且，一旦出現(xiàn)排斥反應(yīng)或出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)相關(guān)的肝纖維樣變，都可通過重新起用和增強免疫抑制藥物加以調(diào)整及控制［15］。目前對于操控性免疫耐受的研究仍有較廣泛的空間。隨著醫(yī)療水平的提高科學(xué)技術(shù)水平的提高以及人們對免疫耐受的深入認識，操控性免疫耐受勢必對移植事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。

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