鄭 莉 (中國人民武裝警察部隊(duì)山東省總隊(duì)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的理念及腹腔鏡技術(shù)等的引入，符合微創(chuàng)原則的陰式子宮切除術(shù)在國內(nèi)、外均呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展勢頭，且已被公認(rèn)為子宮切除的首選途徑［1］。經(jīng)陰道手術(shù)，利用人體自然腔道，符合微創(chuàng)手術(shù)理念［2］。對(duì)非盆腔臟器脫垂同時(shí)具有子宮切除指征的良性病變患者采取經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)共78例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年7月～2011年7月間對(duì)非盆腔臟器脫垂同時(shí)有子宮切除指征的良性病變患者78例，行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)?；颊吣挲g35～68歲，選擇子宮＜18孕周的子宮良性病變，包括多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮異常出血、子宮頸上皮內(nèi)瘤變。所有患者術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及診刮，以排除宮頸、子宮內(nèi)膜及子宮體的惡性病變。術(shù)前3 d行威力碘陰道擦洗及術(shù)前行清潔灌腸。

1.2 方法:采用腰－硬聯(lián)合麻醉。患者取膀胱截石位，威力碘消毒外陰、陰道。用4－0絲線縫合兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚，充分暴露術(shù)野。金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。再次行牽拉試驗(yàn)判斷宮頸活動(dòng)度，確定經(jīng)陰道手術(shù)的可行性。取生理鹽水腎上腺素混合液適量，注入膀胱下橫溝及宮頸兩側(cè)作為水墊。分離膀胱宮頸間隙。環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達(dá)腹膜返折。一次性鉗夾、切斷子宮骶主韌帶，7號(hào)絲線縫扎斷端。近宮頸處無須縫扎。剪開腹膜反折，7號(hào)絲線縫合牽引。在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾、切斷子宮血管，7號(hào)絲線雙重縫扎斷端。對(duì)側(cè)同法處理。心耳鉗沿子宮后壁進(jìn)入腹腔，沿宮角暴露并鉗夾一側(cè)圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷后用7號(hào)絲線縫扎殘端，留線尾。取出子宮。檢查術(shù)區(qū)無出血，則用1－0可吸收線連續(xù)縫合殘端。陰道內(nèi)放入威力碘紗布一塊，24 h后取出。

2 結(jié)果

本組中無一例中轉(zhuǎn)開腹，均順利經(jīng)陰道完成。手術(shù)時(shí)間(70±25)min，出血量(110±40)ml，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(24±8)h，術(shù)后拔尿管時(shí)間24 h。術(shù)后體溫最高不超過38℃，術(shù)后排氣時(shí)間(24+8)h，住院時(shí)間(5±2)d。無術(shù)后盆腔出血及感染，無鄰近臟器損傷發(fā)生。

3 討論

3.1 陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，對(duì)腹腔臟器干擾小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，住院時(shí)間短，腹壁不留瘢痕，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)觀念。簡單快捷，在直視近距離下操作，避免了腹腔鏡下剝離縫合繁瑣費(fèi)時(shí)，克服了電外科器械造成組織熱損傷［3］。

3.2 陰式子宮肌瘤切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證:傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證:①多限于經(jīng)產(chǎn)婦。②陰道、骨盆寬敞，無前次盆、腹腔手術(shù)史。③子宮脫垂伴或不伴有膀胱、直腸膨出。④子宮≤12孕周，需同時(shí)行陰道前、后壁修補(bǔ)者［4］。傳統(tǒng)認(rèn)為不宜行經(jīng)陰道子宮切除的情況包括:子宮＞12孕周、未產(chǎn)婦、子宮無下降、子宮較大、懷疑有附件粘連或內(nèi)膜異位癥、附件包塊、有前次盆、腹腔手術(shù)史、需同時(shí)切除附件、需探察腹部器官，如闌尾。子宮大到多少視為經(jīng)陰道切除的禁忌證，學(xué)術(shù)界沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技巧和熟練程度。而筆者在實(shí)踐操作中發(fā)現(xiàn)符合下列條件者，即可考慮行陰式全子宮切除術(shù):①無絕對(duì)手術(shù)禁忌證;②子宮能在多個(gè)平面活動(dòng);③子宮有生理性下降;④子宮與盆壁之間有適當(dāng)空間;⑤子宮前后陶氏窩的黏膜可滑動(dòng);⑥宮頸突向陰道有一定長度，穹窿有一定深度［5］。

3.3 注意事項(xiàng):①術(shù)前仔細(xì)婦科檢查，了解子宮活動(dòng)度，合并子宮內(nèi)膜異位證患者尤應(yīng)慎重，子宮活動(dòng)好說明盆腔內(nèi)無粘連或粘連程度輕，活動(dòng)差則提示盆腔內(nèi)有較重或較廣泛的粘連。消毒后行宮頸牽拉試驗(yàn)不但能進(jìn)一步證實(shí)子宮的下降度，同時(shí)還能觀察陰道穹窿的深度及宮頸表面黏膜的滑動(dòng)度。進(jìn)一步排除子宮后壁粘連，宮頸旁組織有無增厚、固定、彈性差、陰道狹窄等。陰道后壁陶氏窩處黏膜有向內(nèi)回縮現(xiàn)象時(shí)(腹痛病史)，應(yīng)警惕有子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎性疾病。如陰道黏膜緊貼在膀胱、直腸的返折腹膜上，提示可能存在粘連，切開腹膜時(shí)應(yīng)注意勿損傷周圍器官。②水墊充分形成是順利打開前腹膜返折的關(guān)鍵，也是TVH的關(guān)鍵步驟。③若子宮體積較大不易取出，可于處理子宮動(dòng)靜脈后，于宮頸內(nèi)口處楔形切除，或者子宮對(duì)半切除，或者先剔除較大肌瘤縮小子宮體積，以便于子宮取出。④縫合殘端時(shí)需注意同時(shí)縫合前后腹膜及雙側(cè)骶主韌帶斷端，以減少盆腔粘連、術(shù)后陰道殘端脫垂的機(jī)會(huì)。⑤對(duì)于經(jīng)陰道子宮切除術(shù)有困難或相對(duì)禁忌證存在，如懷疑子宮周圍有粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、陰道狹窄等，可考慮腹腔鏡輔助手術(shù)。

陳亞瓊在經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景中指出:決定良性子宮病變手術(shù)途徑的基本原則是在有條件無禁忌證的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)，次選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)［6］。經(jīng)陰道手術(shù)簡單、快捷，直視下近距離操作，無需特殊器械，培訓(xùn)周期短，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)觀念的貫徹和手術(shù)個(gè)體化的有機(jī)結(jié)合，值得臨床推廣。

［1］ Kammerer－Doak D，Mao J.Vaginal hysterectomy with and without morcellation:The University of New Mexico hospital's experience set［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，1996，88(4，Part 1):560.

［2］ 焦魯霞，宋 磊，趙恩鋒.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38:307.

［3］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:143－200.

［4］ 劉培淑，毛洪鸞.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(24):68.

［5］ Sheth SS，Studd J.Vaginal hysterectomy［J］.1st ed.London:Martin Dunitz，2002:1.

［6］ 陳亞瓊 經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(1):3.