李耀武，孫錫強 (.云南省紅河州彌勒市人民醫(yī)院普外科，云南 彌勒 65300;.云南省紅河州第四人民醫(yī)院外一科，云南開遠 66699)

上消化道穿孔多見于胃十二指腸潰瘍，是普外科常見的急腹癥，也是普外科高危病種，合并癥多，死亡率高;特別是農(nóng)村地區(qū)、邊遠山區(qū)、好服中草藥地區(qū)、打工及低收入群體、城鎮(zhèn)老年化群體合并慢性疾病者。筆者采用常規(guī)修補穿孔加胃雙造瘺的方法治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年11月 ～2012年11月5年間收治96例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，男92例，女4例，年齡32～88歲，平均66歲。術(shù)前評估慢性營養(yǎng)不良達80%，重度者40%，合并其他基礎(chǔ)病者33%。術(shù)前常規(guī)腹部立位X光片、實驗室檢查、血常規(guī)、胸片、ECG;必要時，經(jīng)胃管注入空氣，檢查腹腔有無漏氣，進行胃鏡、上消化道造影、CT檢查。

1.2 潰瘍穿孔的常規(guī)手術(shù)方式:剖腹探查、腹腔沖洗、右上腹及盆腔引流，穿孔處組織活檢，經(jīng)穿孔處用5%碳酸氫鈉沖洗清潔胃腔。穿孔處理:①常規(guī)穿孔修補加大網(wǎng)膜覆蓋，術(shù)后檢查有狹窄者，必要時擇期胃大部切除。②加胃-空腸吻合，暫時性改道，二期胃大部切除術(shù)。

1.3 胃雙造瘺的方法:胃造瘺減壓管(簡稱:減壓管)、胃造瘺營養(yǎng)管(簡稱:營養(yǎng)管)、Witzel胃造瘺、雙管，并在胃體前壁行兩個半荷包后開口植入導管，管體胃前壁漿肌層縫合包埋5 cm，固定于腹壁戳孔引出，皮膚再次固定，外接引流袋。將14號導尿管做減壓管，置管尖端在十二指腸球部，引流消化液;將12號鼻腸管做營養(yǎng)管，尖端過十二指腸空腸曲。

1.4 術(shù)后治療:常規(guī)治療:抑制胃酸分泌、抗感染、抗休克，防治多器官功能衰竭、腸外營養(yǎng)、治療基礎(chǔ)疾病、防治并發(fā)癥，必要時補充白蛋白。雙造瘺管治療，采納集束化策略管理:經(jīng)胃部造瘺管胃腸減壓，收集消化液，24 h內(nèi)經(jīng)造瘺的營養(yǎng)管重回輸入小腸:漸進性增加腸內(nèi)營養(yǎng)，過渡到完全性腸內(nèi)營養(yǎng)，1500～2000 kcal;靜脈輸液僅僅維持基本的藥物。同時，間斷性經(jīng)造瘺管注入5%碳酸氫鈉，20 ml/次，3次/d，胃復安，2次/d，出血者，視病情給予凝血酶原。

1.5 拔管時間:增加營養(yǎng)治療內(nèi)容，減壓管留置10～14 d;空腸營養(yǎng)管，14 d～3個月，術(shù)后觀察流質(zhì)胃部通過好，可拔出引流管。行胃大部切除術(shù)者需合理評估，保留營養(yǎng)管，擇期確定性手術(shù)。

1.6 療效判斷及標準治療目的:穿孔愈合、腹腔感染消失、潰瘍控制、消化液回輸、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、胃部通暢，二次胃大部切除術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者順利出院，無常規(guī)胃腸減壓并發(fā)癥(減壓不良、嘔吐、誤吸、窒息、術(shù)后吸入性肺炎)，造瘺管耐受性良好，無造瘺管相關(guān)的并發(fā)癥(胃瘺/漏、管子折斷、感染、拔管困難或者撕裂出血等等)，患者精神狀態(tài)好，混合型營養(yǎng)不良得到糾正，腹腔引流量減少，腹腔滲出液減少，引流管拔出時間縮短，無術(shù)后穿孔處出血及胃應(yīng)激性潰瘍出血。

3 討論

3.1 常規(guī)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療存在的問題:胃腸減壓效果差;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高;腸功能恢復慢，腹腔引流持續(xù)、抗生素應(yīng)用時間長;連續(xù)性胃腸減壓導致的胃腸道消化液及體液持續(xù)性丟失，患者免疫力降低、恢復差［1］。

3.2 潰瘍藥物進步及穿孔治療的理念變更:①抑酸藥物進步與手術(shù)目的的改變:目前，抑酸藥物強效，潰瘍藥物治療滿意，排除高酸性潰瘍及癌性潰瘍穿孔外，手術(shù)目的應(yīng)該是僅僅修補穿孔，修補困難、不可靠者可加行胃-空腸吻合改道;不必要行胃大部切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后視有無出口狹窄決定是否行二次手術(shù)。②針對常規(guī)治療的改進:加做胃雙口造瘺。

3.3 胃雙造瘺的優(yōu)劣或者目的:①常規(guī)穿孔術(shù)中行胃雙造瘺簡便、可靠、易行;②雙造瘺的減壓管，術(shù)后胃腸減壓最高效，可充分引流胃、十二指腸，胃十二指腸;③雙造瘺的營養(yǎng)管術(shù)后當天開始可回收消化液回輸，同時腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功能恢復，提高免疫及消化能力;④雙造瘺可防治修補處滲液及再穿孔;⑤耐受性良好，精神及體力恢復快，臥床時間縮短，術(shù)后傷口愈合能力強，并發(fā)癥明顯減少乃至消失;⑥造瘺口給藥方便;⑦縮短抗生素使用時間;⑧術(shù)后粘連性腸梗阻、腹腔感染及殘余膿腫明顯減少。

3.4 臨床價值:需要改變的理念:①呼吸道同食道分離;②急診手術(shù)目的:單純修補穿孔;③潰瘍穿孔處的愈合理念;④潰瘍愈合的理念:胃腔直接給藥、抗酸藥進步、插入胃管進入十二指腸休息;⑤消化液回收、免疫營養(yǎng);⑥腸內(nèi)營養(yǎng)同腸源性感染;⑦快康復外科治療;⑧集束化治療及管理。

胃雙造瘺可實現(xiàn)治療分解，過程可控，針對性治療措施積極主動，與傳統(tǒng)手術(shù)及胃單口造瘺比較優(yōu)勢顯著，臨床可系統(tǒng)化后選擇應(yīng)用［2-3］。

［1］ 范學圣.經(jīng)胃造瘺管空腸營養(yǎng)管治療老年上消化道穿孔13 例［J］.世界華人消化雜志，2013，1(3):278.

［2］ 吳 毅.圍手術(shù)期快康復外科應(yīng)用改良外科胃造瘺術(shù)18 例［J］.新醫(yī)學，2013，44(2):131.

［3］ 柴守霞，李亞玲，張東云.集束化策略在經(jīng)皮胃造瘺病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27(5):426.