劉 濤 (湖北省鄖縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 鄖縣 442500)

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的一種常見(jiàn)疾病，發(fā)病機(jī)制主要為顱腦受直接或間接的損傷引起顱內(nèi)出血，血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成血腫，積血量10～300 ml不等，常發(fā)生于額頂顳半球凸面［1］，一般于顱腦損傷后3周出血癥狀，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、頭痛、癡呆、偏癱、失語(yǔ)、癲癇、淡漠或智力遲鈍等。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院神經(jīng)外科住院于2011年5月～2013年5月共收治慢性硬膜下血腫患者136例，其中男87例，女49例，年齡45～72歲，平均(53.8±11.5)歲，病程1個(gè)月～10個(gè)月，平均病程(7.3±2.4)個(gè)月。所有患者的臨床癥狀、頭顱CT和/(或)MRI輔助檢查結(jié)果均符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，適合進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 臨床癥狀:有明確外傷史者98例，占72.1%，以顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛為主要臨床癥狀有126例，伴惡心、嘔吐者64例，視力下降或視野缺損4例，眼底檢查有視神經(jīng)乳頭水腫者38例，合并癡呆、表情淡漠、記憶力下降和智力遲鈍等精神癥狀者54例，合并癲癇、麻木、偏癱和失語(yǔ)等局源性腦癥狀者23例。血腫部位分布于額顳頂、額顳、額頂、額葉或頂葉，多為單側(cè)血腫，血腫量30～250 ml，平均血腫量(83.2±18.3)ml。

1.3 影像學(xué)檢查:頭顱螺旋CT和/(或)MRI檢查可顯示血腫部位和范圍，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額顳頂葉可觀察到明顯的新月形占位性病變，與顱骨相連，低密度影70例，等密度影30例，混雜密度影38例，高密度影8例。由于血腫形成，病變側(cè)腦室受壓變形，超聲波檢查中線波向?qū)?cè)明顯移位，4例患者可見(jiàn)血腫鈣化伴有邊界清楚的鈣化斑。

1.4 治療方法:根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定患者的治療方式。若呈低密度、等密度或混雜密度病變，則采取鉆孔沖洗引流術(shù)治療，根據(jù)CT結(jié)果對(duì)血腫的部位和大小進(jìn)行標(biāo)記，患者取平臥位后局部麻醉，頭約向健側(cè)偏轉(zhuǎn)15°～30°，在血腫較厚位置用直徑為5 mm的顱椎行顱骨鉆孔，十字電凝切開(kāi)硬腦膜后，將硅膠引流管置于血腫腔內(nèi)并妥善固定，縫合頭皮，血腫中的陳舊血液即隨著引流管釋放，反復(fù)用生理鹽水沖洗血腫的不同部位直至清洗液清亮，引流管外接引流袋，一般引流3 d，引流結(jié)束后復(fù)查CT。若CT呈高密度影，有血腫鈣化或有出血，則全身麻醉行小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)［2］，術(shù)中將血腫內(nèi)側(cè)包膜完全清除防止復(fù)發(fā)，將引流管置于血腫腔，用大量生理鹽水沖洗至清洗液清亮，妥善固定引流管并縫合頭皮。術(shù)后患者取頭低位約20°～30°利于液體流出，給予防感染治療，不使用脫水藥物，適量增加輸液和飲水量，補(bǔ)充等滲液，增加腦灌注，改善腦循環(huán)，觀察引流量和顏色，結(jié)束后復(fù)查CT，當(dāng)引流液每天不足10 ml，中線復(fù)位、病變側(cè)腦室占位效應(yīng)消失且血腫腔液體CT值與腦脊液近似時(shí)拔除引流管。

2 結(jié)果

慢性硬膜下血腫治療以患者的臨床癥狀基本消失為治愈的評(píng)價(jià)指標(biāo)，本組124例患者行鉆孔沖洗引流術(shù)，12例行小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間0.8～4 h，平均手術(shù)時(shí)間(2.2±1.3)h，無(wú)一例患者死亡或出現(xiàn)感染。引流后3～6 d進(jìn)行CT復(fù)查，小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)患者均一次性治愈，鉆孔沖洗引流術(shù)中4例患者出現(xiàn)血腫殘留，殘留量為20～40 ml，3例繼續(xù)引流后血腫消失，1例再次行鉆孔沖洗引流術(shù)后血腫消失，2例出現(xiàn)積液，數(shù)天后自行吸收，患者的生活質(zhì)量顯著改善，自理能力恢復(fù)，患者和家屬的滿(mǎn)意度高。隨訪半年，復(fù)發(fā)3例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)疾病，主要起因是頭部外傷，出現(xiàn)顱內(nèi)壓降低、凝血障礙和腦萎縮等，顱內(nèi)血腫不斷聚集增加導(dǎo)致慢性硬膜下血腫，從受傷至出現(xiàn)臨床癥狀需1～3個(gè)月［3］。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果正確選擇手術(shù)方式和，目前臨床上首先的治療方法是鉆孔沖洗引流術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、操作簡(jiǎn)易方便且臨床療效優(yōu)的特點(diǎn)，適用于CT檢查結(jié)果呈低密度、等密度或混雜密度病變;若CT呈高密度影伴有血腫鈣化或有新鮮出血，行小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)。術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗至清洗液清亮，術(shù)后應(yīng)放置引流管，控制輸液速度，給予飲水或等滲溶液，復(fù)查CT，小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)患者均可一次性治愈，鉆孔沖洗引流術(shù)患者可能有殘留的血腫，應(yīng)繼續(xù)引流，必要時(shí)再次進(jìn)行鉆孔沖洗引流。本研究的結(jié)果表明，經(jīng)鉆孔沖洗引流術(shù)或小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)治療后，患者的生活質(zhì)量顯著改善，滿(mǎn)意度高，值得臨床推廣使用。

［1］ 王風(fēng)鹿，王青浩，任宏遠(yuǎn)，等.高齡患者慢性硬膜下血腫手術(shù)治療68例［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(9):558.

［2］ 仇 斌.慢性硬膜下血腫患者的手術(shù)治療研究［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23(4):1687.

［3］ 劉紅章.慢性硬膜下血腫58例治療體會(huì)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，13(5):90.