肖 華 (江蘇省建湖建陽(yáng)眼科醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700)

視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜本身組織中的神經(jīng)上皮和色素上皮層分離。根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制分為孔源性、牽拉性、滲出性三種類(lèi)型。除滲出性視網(wǎng)膜脫離外，視網(wǎng)膜脫離目前仍以手術(shù)治療為主［1］。而臨床上以孔源性視網(wǎng)膜脫離最為常見(jiàn)，因該病發(fā)病機(jī)制以視網(wǎng)膜裂孔形成為基礎(chǔ)，由于其發(fā)病的特殊性，手術(shù)前后有效的護(hù)理措施對(duì)手術(shù)的成功起了很大的作用?，F(xiàn)將我院住院治療的45例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的圍術(shù)期護(hù)理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我院2011年1月～2011年9月共收治45例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，均為單眼，其中男26例，女19例，年齡26～70歲，平均45.8歲。20例伴有高度近視，18例合并高血壓病病史，7例合并糖尿病史。術(shù)前視力:光感12例，眼前指數(shù)28例，0.1者3例，0.2者2例。

1.2 方法:45例患者中行鞏膜扣帶術(shù)20例、玻璃體切割術(shù)25例(25例患者中行玻璃體切割+注氣術(shù)20例，注油術(shù)5例)。

1.3 結(jié)果:45例患者中，41裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位;4例因增殖性視網(wǎng)膜病變經(jīng)再次手術(shù);4例于術(shù)后3 d眼壓升高，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，未發(fā)生其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后視力提高≥2行36例，占80.0%;視力未提高5例，占11.1%;視力喪失4例，占8.9%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:視網(wǎng)膜脫離患者因視力突然下降，甚至失明，面對(duì)治療和手術(shù)，都有不同程度的焦慮、恐懼。針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)，護(hù)理人員要從入院時(shí)就主動(dòng)關(guān)心患者，有目的地進(jìn)行心理護(hù)理，耐心介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，講解手術(shù)的方法及注意事項(xiàng)，使患者消除顧慮，以積極的心態(tài)配合治療。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo):①臥床休息，就裂孔位置取平臥位或側(cè)臥位等強(qiáng)迫體位，使裂孔處于最低位，上方者取頭低位，下方者取頭高平臥位，鼻側(cè)或顳側(cè)者取側(cè)臥位;頭部及眼球制動(dòng)，以防使視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大。必要時(shí)行雙眼遮蓋或包扎。變換體位時(shí)，動(dòng)作要緩慢。②戒煙、酒，忌辛辣刺激性及硬的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。高血壓患者需低鹽飲食，糖尿病者要嚴(yán)格糖尿病飲食。③注意保暖、預(yù)防上呼吸道感染。指導(dǎo)患者止咳、打噴嚏的應(yīng)急措施，如張口深呼吸、用舌尖頂住上顎，以防術(shù)中意外。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:①做好全身一般檢查及眼科檢查，特別是眼壓情況，因三面鏡檢查裂孔、術(shù)前都必需充分散瞳，以防誘發(fā)青光眼;有高血壓、糖尿病等合并癥時(shí)，應(yīng)先予治療，使血糖≤8.33 mm/L、血壓≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)后再手術(shù)。②術(shù)前1 d常規(guī)剪睫毛、沖洗淚道和結(jié)膜囊。③術(shù)前30 min點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺眼水3～5次，充分散瞳，以擴(kuò)大術(shù)野。必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)中護(hù)理:手術(shù)室護(hù)士熱情接待患者，給予其心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒，使其積極配合手術(shù)。術(shù)中隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別是老年患者可給予低流量氧氣吸入。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位指導(dǎo):因手術(shù)方式不同采取不同體位，行鞏膜扣帶術(shù)患者的體位一般無(wú)特殊要求，而行玻璃體切割聯(lián)合注氣或注油術(shù)患者取俯臥位或裂孔高位。而且術(shù)后必須俯臥12～16 h/d，強(qiáng)迫體位(裂孔高位原則)至少保持7～21 d，因?yàn)橥ㄟ^(guò)氣體上浮頂壓作用，利用其張力可以封閉裂孔，同時(shí)減少氣體與晶狀體接觸的機(jī)會(huì)，預(yù)防并發(fā)性白內(nèi)障、晶狀體脫位及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。為減輕因體位造成的不適，也可低頭坐位或趴椅背上，交替進(jìn)行，并適當(dāng)做肢體按摩［2］。囑患者安靜臥床休息，減少頭部活動(dòng)，不可碰撞術(shù)眼、揉眼。注意保暖，避免上呼吸道感染;保持大便通暢;因用力咳嗽、排便可引起眼部出血。對(duì)便秘者可指導(dǎo)患者順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，必要時(shí)給予瀉葉沖飲或開(kāi)塞露外用。睡前給予溫水泡腳，保證患者充足的睡眠。

2.3.2 病情觀察:①觀察術(shù)眼分泌物及敷料情況，有無(wú)滲血，保持敷料清潔、干燥。遵醫(yī)囑點(diǎn)滴抗生素眼液，每日進(jìn)行無(wú)菌換藥，以防引起交叉感染和眼內(nèi)炎。每日觀察健側(cè)眼，以便早期發(fā)現(xiàn)交感性眼炎的癥象。②分清眼痛的原因，并給予相應(yīng)的措施:一般切口痛，發(fā)生在術(shù)后30 min～2 h內(nèi)，是因手術(shù)創(chuàng)傷而引起的，遵醫(yī)囑給予雙氯酚酸鈉栓1粒直腸外用;若伴有頭痛、眼脹時(shí)，及時(shí)地報(bào)告醫(yī)生。本組有4例患者于術(shù)后3 d出現(xiàn)眼壓升高＞30 mm Hg，及時(shí)遵醫(yī)囑給予降眼壓治療，口服醋甲唑胺25 mg、滴噻嗎洛爾眼液、20%甘露醇250 ml靜脈滴注，病情得以控制，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。若是角膜上皮剝脫引起的疼痛，可給予重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物滴眼液滴眼，1～2 d后癥狀可自行消失。③高血壓、糖尿病患者術(shù)后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血糖等，以防發(fā)生意外。④遵醫(yī)囑給予全身應(yīng)用抗生素，以防感染。

2.3.3 出院指導(dǎo):出院后1周復(fù)查，以后遵醫(yī)囑定期復(fù)查。指導(dǎo)患者乘車(chē)時(shí)盡量坐在車(chē)子前面，不坐摩托車(chē)，注氣者6個(gè)月內(nèi)避免乘飛機(jī)，以免因空中遇強(qiáng)氣流時(shí)頭部隨飛機(jī)顛簸震蕩而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免術(shù)眼過(guò)度疲勞及碰撞;保持大便暢通，避免用力咳嗽。對(duì)氣體尚未吸收的患者，出院后每日低頭仍需保持4 h以上，至再次復(fù)查氣體完全吸收為止。若眼前有閃光、黑影等不適，及時(shí)就診。高度近視患者要做好預(yù)防工作，定期門(mén)診復(fù)查。

3 討論

視網(wǎng)膜脫離是嚴(yán)重的致盲性眼病，孔源性視網(wǎng)膜脫離是由于一個(gè)或多個(gè)全層視網(wǎng)膜裂孔形成、玻璃體不同程度的液化及玻璃體牽拉而引起的［3］。部分患者視網(wǎng)膜脫離手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)重，因此，要做好患者各個(gè)時(shí)期的心理護(hù)理工作，才能使患者積極地配合治療。

體位護(hù)理對(duì)手術(shù)成功起了很大的作用。術(shù)前要使裂孔處于最低位，使視網(wǎng)膜脫離范圍不擴(kuò)大，從而不會(huì)對(duì)患者的視功能造成進(jìn)一步的影響。本組患者通過(guò)強(qiáng)迫體位2 d，檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液明顯減少，視網(wǎng)膜脫離范圍明顯縮小。而術(shù)后必須使裂孔處于最高位，以促使視網(wǎng)膜復(fù)位。本組患者中行注氣和注油術(shù)25例患者中裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位達(dá)23例，成功率達(dá)92%，說(shuō)明強(qiáng)迫體位對(duì)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功率起著至關(guān)重要的影響。

術(shù)后密切觀察病情變化，觀察眼部分泌物、敷料的情況;對(duì)眼壓、眼痛的性質(zhì)進(jìn)行分析，并給予及時(shí)處理，大大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組45例中4例于術(shù)后3 d眼壓升高，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，未發(fā)生其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)患者出院時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行健康指導(dǎo)，可有效的預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)。

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功與否是以視網(wǎng)膜復(fù)位為標(biāo)準(zhǔn)。視網(wǎng)膜復(fù)位并不一定有相應(yīng)的視功能恢復(fù)，本組有41例視網(wǎng)膜復(fù)位成功，但視力提高≥2行只有36例。因此對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者，做好圍手術(shù)期的護(hù)理，可以有效提高手術(shù)成功率，減少視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)，對(duì)改善視網(wǎng)膜脫離患者的生活質(zhì)量有著不可低估的影響。

［1］ 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:530－532.

［2］ 金玲文.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離圍手術(shù)期的體位干預(yù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，4(24):330.

［3］ 瞿 佳.眼科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2009:145－146.