姜偉偉，張新梅（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215006）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念的發(fā)展，更多的消化道疾病得以早期診斷和治療，并且診治手段和過(guò)程呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)，各學(xué)科互相銜接、合作更加緊密，以往的學(xué)科界限也越來(lái)越模糊。我院作為地區(qū)中心醫(yī)院，收治了本地和周邊區(qū)縣的大量疑難危重患者，如急性消化道出血病因不明、消化道微小病變性質(zhì)待定、多處多種病變，經(jīng)常規(guī)輔助檢查仍未能明確診斷，或病情危重未及詳細(xì)檢查。對(duì)于以上各種情況需要剖腹探查的患者，聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查不失為一種理想的診療方法[1]。行剖腹手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡診治23例，總結(jié)并分析手術(shù)中的護(hù)理配合和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇23例患者，男15例，女8例，年齡24～79歲，平均61.4歲。其中首診消化道腫瘤10例，消化道出血10例，消化道梗阻3例；擇期手術(shù)及限期手術(shù)16例，急診手術(shù)7例；聯(lián)合內(nèi)鏡檢查的主要依據(jù)包括術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前診斷不符、定位不符、定位不明、發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變等。

1.2 手術(shù)流程和方法：一旦手術(shù)醫(yī)師決定使用內(nèi)鏡，即聯(lián)系內(nèi)鏡中心，依據(jù)需要選擇Olympus-GIF 240胃鏡或Olympus-GIF 260腸鏡。上消化道和小腸檢查選擇經(jīng)口或經(jīng)屈氏韌帶下方50～100 cm空腸切口，結(jié)腸檢查經(jīng)肛門。連接吸引器和沖洗液充分沖洗、吸凈殘留消化液、血液和食物殘?jiān)?，在手術(shù)醫(yī)師手助下分段、逐一檢查可疑病變處，一旦發(fā)現(xiàn)病變，即停留此處，手術(shù)醫(yī)師在內(nèi)鏡光源的指示下以縫線標(biāo)記，或由內(nèi)鏡操作醫(yī)師直接夾取組織送快速病檢，根據(jù)需要繼續(xù)檢查其他可疑處或結(jié)束檢查。使用完畢后立即清點(diǎn)內(nèi)鏡器材，無(wú)誤后方可撤除。

2 結(jié)果

所有23例手術(shù)嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行，遵循無(wú)菌無(wú)瘤原則，均順利完成，無(wú)術(shù)中死亡或相關(guān)醫(yī)源性損傷，手術(shù)和內(nèi)鏡器械無(wú)損耗無(wú)缺失，敷料耗材清點(diǎn)無(wú)誤，取得較滿意的療效，病員隨訪普遍反應(yīng)良好，取得了一定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理：對(duì)于擇期和限期手術(shù)患者，可以有一定的準(zhǔn)備時(shí)間，制定盡量詳細(xì)的手術(shù)方案。術(shù)前診斷不明患者的心理狀態(tài)尤其不穩(wěn)定，作為整體護(hù)理的一部分，術(shù)前訪視患者可以緩和患者的焦慮和壓力，提高手術(shù)效率[2]。內(nèi)容包括了解患者生活環(huán)境、從事職業(yè)、藥物過(guò)敏史、手術(shù)外傷史、月經(jīng)生育史等，并簡(jiǎn)要介紹手術(shù)室的規(guī)則和注意事項(xiàng)，避免其對(duì)陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼和抗拒，有利于麻醉和手術(shù)前的準(zhǔn)備。外科病房、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、麻醉科應(yīng)有良好的團(tuán)隊(duì)精神，緊密銜接。外科病房進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、消化道準(zhǔn)備、腸道清潔、術(shù)前術(shù)中用藥準(zhǔn)備；手術(shù)室收到手術(shù)通知書(shū)后，做充分的器械和場(chǎng)地準(zhǔn)備，安排足夠大的手術(shù)房以便放置內(nèi)鏡設(shè)備，調(diào)配熟悉內(nèi)鏡設(shè)備操作的護(hù)士參加手術(shù)；內(nèi)鏡中心合理排班，準(zhǔn)備好設(shè)備和人員。對(duì)于急診患者亦應(yīng)盡量收集相關(guān)信息，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，為緊急手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

3.2 術(shù)中護(hù)理：患者上臺(tái)后循常規(guī)程序操作，巡回護(hù)士開(kāi)放補(bǔ)液通道，調(diào)整室內(nèi)溫度，配合麻醉醫(yī)師工作，預(yù)留內(nèi)鏡設(shè)備需要的空間、電源、吸引管道和無(wú)菌臺(tái)、無(wú)菌單包，核對(duì)內(nèi)鏡設(shè)備消毒狀況，并注意保護(hù)其不受碰撞和扭曲。擺放適合內(nèi)鏡操作的體位或在需要時(shí)及時(shí)調(diào)整體位，體位護(hù)理是手術(shù)室護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)士在行體位護(hù)理時(shí)應(yīng)遵循人體力學(xué)原理，注重負(fù)重點(diǎn)和支點(diǎn)是否正確[3]。經(jīng)口檢查時(shí)，應(yīng)注意不影響氣管插管和胃管的通暢；經(jīng)肛門檢查時(shí)，應(yīng)注意避免無(wú)菌區(qū)域的污染。洗手護(hù)士除常規(guī)參與手術(shù)外，應(yīng)對(duì)內(nèi)鏡設(shè)備的擺放、連接比較熟悉，正確執(zhí)行指令，做到有條不紊、不急不躁，兩套器械不混放，所有零件、耗材統(tǒng)一歸類。對(duì)于急診手術(shù)患者，由于術(shù)前準(zhǔn)備不夠，病情危急，往往是在夜間或人員不齊整的情況下進(jìn)行手術(shù)，更需要護(hù)理人員協(xié)調(diào)好各科室聯(lián)動(dòng)，冷靜、從容地傳遞和更換器械，避免或減少術(shù)野污染。內(nèi)鏡使用完畢后逐一撤除，但不可搬出室外，臺(tái)下立即清點(diǎn)，所有部件數(shù)目無(wú)誤后方可打包離場(chǎng)，清理沖洗和吸引裝置，關(guān)閉顯示裝置。臺(tái)上應(yīng)注意保護(hù)切口，避免消化液外泄和污染，必要時(shí)更換無(wú)菌布單。

3.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后蘇醒過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者生命體征，注意保暖防止跌落，完成常規(guī)記錄和簽字，使用過(guò)的器械均要詳細(xì)登記。對(duì)于恢復(fù)意識(shí)能進(jìn)行交流的患者，應(yīng)予以安慰和鼓勵(lì)，告知其手術(shù)效果良好，注意休息。術(shù)后1～2 d至病房進(jìn)行術(shù)后訪視，觀察有無(wú)手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，評(píng)估切口疼痛和污染情況，對(duì)患者的康復(fù)和飲食作適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。完善的圍手術(shù)期護(hù)理亦符合當(dāng)代整體護(hù)理理念[4]。內(nèi)鏡裝置應(yīng)交由專業(yè)人員清洗，若消毒不嚴(yán)格，則極有可能成為傳播疾病的媒介，影響連臺(tái)手術(shù)或檢查，導(dǎo)致醫(yī)源性感染的發(fā)生，甚至將會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全[5]。

4 討論

當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展強(qiáng)調(diào)以患者為中心，制定個(gè)體化的診療計(jì)劃，同時(shí)還要盡量減少創(chuàng)傷。在某些情況下，需要時(shí)用到多個(gè)科室的多種診療技術(shù)，并且以病情需要和發(fā)展變化決定診療程序，多科室的協(xié)作就是以此為基礎(chǔ)而進(jìn)行的。消化內(nèi)、外科的協(xié)作和融合由來(lái)已久，如內(nèi)鏡下的病灶活檢和切除，瘺管竇道的封閉，十二指腸、膽胰管疾病的檢查和治療，開(kāi)放手術(shù)中的各種侵入檢查等，已經(jīng)很難將其界定為內(nèi)科或外科行為。多單位協(xié)作聯(lián)動(dòng)不僅是病情需要，貫徹以人為本的醫(yī)療理念，也體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)精神和業(yè)務(wù)水平，這同時(shí)對(duì)護(hù)理隊(duì)伍提出了更高的要求。手術(shù)室護(hù)士不僅要熟悉日常工作程序，更要對(duì)某一專業(yè)領(lǐng)域和相關(guān)手術(shù)有更深入的認(rèn)識(shí)，手術(shù)護(hù)士專科化是一個(gè)十分熱門的話題。通過(guò)參與這樣的協(xié)作手術(shù)，可以使護(hù)理人員熟悉各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通和銜接，改善配合質(zhì)量，提高手術(shù)效率，減少并發(fā)癥，有利于護(hù)士掌握更多的專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)，最終使更多的病員收益。

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[3] 楊廣清,張文娟.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的體位護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(20):30.

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[5] 陶愛(ài)玲,陶二麗.內(nèi)鏡流程管理規(guī)范化與術(shù)中護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(6):503.