劉海濤，潘有明，王 波，文學(xué)明，張先鴿，劉忠強(qiáng)（陜西省旬陽(yáng)縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 旬陽(yáng) 725700）

選擇40例該類患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，總結(jié)形成原因，并提出有效處理措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年1月～2014年1月在我院接受治療的40例發(fā)生術(shù)中急性腦膨出的重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，男26例，女14例，年齡11～77歲，平均47.6歲。致傷原因如下：①車禍導(dǎo)致25例。②高空墜落導(dǎo)致7例。③打擊導(dǎo)致5例。④其他原因?qū)е?例。

1.2 臨床表現(xiàn)：所有患者均表現(xiàn)出明顯的頭部外傷，部分為淺昏迷，另一部分為深昏迷。術(shù)前予以GCS評(píng)分，6～8分共計(jì)16例，3～5分共計(jì)24例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大共計(jì)17例，雙側(cè)瞳孔散大共計(jì)11例，未出現(xiàn)瞳孔散大共計(jì)12例；胸肺復(fù)合傷共計(jì)3例，腹腔內(nèi)出血共計(jì)2例，休克共計(jì)4例；腦疝時(shí)間3 h以下者共計(jì)18例，3 h以上者共計(jì)10例。

1.3 CT檢查：予以頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者均存在不同程度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，具體信息如下：①中線移位（＞10 mm）16例。②環(huán)池基底池受壓26例，其中消失10例。③三腦室受壓消失13例。④四腦室受壓消失2例。

1.4 病因分析及術(shù)中治療措施：病因分析：①?gòu)浡阅X腫脹16例。②遲發(fā)性血腫13例。③腦挫裂傷8例。④外傷性腦梗死3例。術(shù)中治療：在剪開(kāi)硬腦膜前，行甘露醇（250 ml）快速靜脈滴注，待開(kāi)顱之后，如果存在腦膨出問(wèn)題，則應(yīng)及時(shí)予以過(guò)度通氣，有效控制血壓等，與此同時(shí)，在盡量短的時(shí)間內(nèi)探查清楚硬膜外以及硬膜下是否存在繼發(fā)性血腫，若有，則需要立即清除。由于腦膨出而無(wú)法正常關(guān)顱者，應(yīng)采取消除顳極、額極的處理措施[1]。關(guān)顱之后，及時(shí)行頭顱CT，若存在對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫，則需要予以手術(shù)清除[2]。

2 結(jié)果

半年預(yù)后GOS評(píng)分，良好患者3例，中殘患者5例，重殘患者10例，植物生存患者3例，死亡患者19例。

3 討論

3.1 術(shù)中腦膨出原因：急性彌漫性腦腫脹是導(dǎo)致該問(wèn)題的一大主要原因，誘發(fā)機(jī)理如下：顱腦外傷之后，腦血管發(fā)生短期迅速擴(kuò)張，在外力影響之下，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等的血管運(yùn)動(dòng)中樞承受一定壓力和損害，造成血管喪失基本的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，予以硬膜切開(kāi)且對(duì)血腫展開(kāi)有效清除之后，血管所面臨的外界壓力驟然下降，如此一來(lái)，造成腦血管發(fā)生短期迅速擴(kuò)張，從而造成腦血流量急劇增多[3]。遲發(fā)性血腫是導(dǎo)致該問(wèn)題的另一大主要原因，其誘發(fā)機(jī)理如下：當(dāng)骨瓣被去除，又或者是血腫被清除之后，壓力填塞效應(yīng)將得到大幅減輕甚至完全不存在，該情況下，破損血管往往會(huì)發(fā)生急性大量出血，導(dǎo)致該問(wèn)題的發(fā)生[4]。值得一提的是，以休克造成腦缺血缺氧為代表的一系列問(wèn)題，也有可能導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生。

3.2 術(shù)中治療：①如果屬于彌漫性腦腫脹導(dǎo)致的腦膨出，那么在處理過(guò)程中，不僅要予以過(guò)度通氣以及脫水劑處理，而且要重點(diǎn)做好血壓控制，將收縮壓有效控制在60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），時(shí)間不可超過(guò)5 min，血壓越低，那么時(shí)間越短。②如果屬于遲發(fā)性血腫導(dǎo)致的腦膨出，那么在處理過(guò)程中，關(guān)鍵之處在于盡可能早地察覺(jué)到遲發(fā)性血腫，如果術(shù)中無(wú)法做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，那么在關(guān)顱之后，有必要予以頭顱CT復(fù)查。本研究中，有1例患者于術(shù)后第2天行頭顱CT復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外存在巨大血腫，然后安排手術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行清除，由于喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期昏迷，最終死亡，帶來(lái)了十分深刻的教訓(xùn)。③對(duì)于那些無(wú)腦搏動(dòng)的患者，應(yīng)對(duì)其已經(jīng)壞死的腦組織進(jìn)行及時(shí)且徹底的清除。如果無(wú)法正常關(guān)顱，則需要采取切除顳極、額極的常規(guī)做法，必要時(shí)甚至對(duì)膨出腦組織進(jìn)行部分切除。對(duì)腦疝患者（特別是形成時(shí)間在3 h以上的患者），應(yīng)對(duì)顳葉予以有效抬起，以實(shí)現(xiàn)對(duì)小腦幕裂孔緣的充分暴露，然后使用生理鹽水予以反復(fù)性沖洗，直至大量血性腦脊液經(jīng)由小腦幕裂孔位置涌出為止，從而使得患者腦疝復(fù)位。如果沖洗效果不佳甚至無(wú)效，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)患者小腦幕，通過(guò)解除鉤回嵌頓疝的辦法促使患者腦疝復(fù)位[5]。總而言之，恢復(fù)患者腦搏動(dòng)屬于一項(xiàng)相當(dāng)重要的臨床指標(biāo)。

[1] 李智超,李會(huì)果,梁 艷,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因與防治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,27(1):36.

[2] 李朝暉,梁前壘,付 紅,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,10(4):636.

[3] 吳雪峰,蔣 熙.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出25例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(1):62.

[4] 張萬(wàn)宏,李延翠,張文學(xué),等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因探討及預(yù)防[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,24(2):411.

[5] 劉倫波,唐運(yùn)濤,陳宏剛,等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,13(1):75.