張亞鳳，李 紅，張 娜，孫秋橋，門(mén)月玲（陜西省咸陽(yáng)市彩虹醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。早期診斷和及時(shí)處理是搶救成功的關(guān)鍵，在搶救生命的同時(shí)如何保留子宮將關(guān)系到產(chǎn)婦將來(lái)的生育功能和生活質(zhì)量[1-3]。當(dāng)子宮出血時(shí)盡管有子宮收縮藥物按摩子宮血管結(jié)扎或栓塞等方法但這些方法優(yōu)缺點(diǎn)并存，有的還需要開(kāi)腹手術(shù)且并不總是奏效[4-5]。對(duì)于經(jīng)各種保守治療方法處理后仍有頑固性出血的病例，傳統(tǒng)的方法為被迫進(jìn)行子宮切除以挽救產(chǎn)婦生命，但同時(shí)也使患者失去了生育功能。而且在已經(jīng)發(fā)生大出血的情況下，或凝血功能出現(xiàn)異常時(shí)，子宮切除創(chuàng)面滲血等會(huì)加重凝血功能障礙的進(jìn)展，而且還需 定的時(shí)間才能完成。宮腔填塞紗條雖然是一種治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法，因此種方法操作簡(jiǎn)單、快速有效，故被臨床采用。2006年1月～2013年12月對(duì)36例頑固性產(chǎn)后出血采用加壓式宮腔陰道紗條填塞方法，及時(shí)控制了出血，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年1月～2013年12月，在我院住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì) 6832例，發(fā)生產(chǎn)后出血179例。其中36例給予子宮肌壁注射及靜脈推注縮宮素、欣母沛、持續(xù)子宮按摩、出血部位補(bǔ)丁式縫合及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等處理后仍有活動(dòng)性出血，果斷采用了加壓式宮腔陰道紗條填塞方法止血，其中剖宮產(chǎn)21例，陰道產(chǎn)15例，年齡21～39歲，孕次最多8次，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，孕周在35+5～41周之間。

1.2 出血原因及出血量：在36例產(chǎn)后出血患者中，前置胎盤(pán)12例，妊娠合并子宮肌瘤3例，雙胎妊娠3例，胎盤(pán)粘連5例，子宮收縮乏力10例，子宮收縮乏力合并軟產(chǎn)道損傷3例?；颊叩某鲅吭?00～2300 ml之間，平均（ 1050±150）ml，其中出血量大于 1000 ml需輸血者12例，輸血量在600～1800 ml之間。發(fā)生休克者5例，與出血量多及出血速度過(guò)快有關(guān)。

1.3 應(yīng)用指征：對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，應(yīng)用子宮肌壁注射及靜脈推注縮宮素、欣母沛、持續(xù)子宮按摩、出血部位補(bǔ)丁式縫合及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等處理后，仍有活動(dòng)性出血的患者；對(duì)于陰道產(chǎn)后，因產(chǎn)程長(zhǎng)、多次陰道助產(chǎn)，繼發(fā)性宮縮乏力，且陰道撕裂嚴(yán)重，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)，繼續(xù)出血可出現(xiàn)休克及危及生命者，在輸血輸液補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒的同時(shí)，行加壓式宮腔陰道紗條填塞方法止血。

1.4 填塞方法：自制的紗條寬5 cm，共4層，長(zhǎng)150 cm～200 cm的無(wú)菌紗布條消毒備用。

1.4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞方法：從子宮底呈“Z”字型依次填至切口處，充分估計(jì)還需用紗條長(zhǎng)度，剪去多余紗條，用卵圓鉗將尾部從宮頸口送入陰道大約2～3 cm，然后將剩余紗條呈“Z”字型充分填塞子宮下段。臨床可見(jiàn)子宮壁被壓薄，無(wú)出血，依次縫合子宮切口。常規(guī)關(guān)腹后行陰道探查，將長(zhǎng)30 cm、寬20 cm 3層紗布卷充分包繞子宮頸，填塞于陰道穹窿，必要時(shí)可填2～3塊紗布卷。在進(jìn)行填塞手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下問(wèn)題：①縫合子宮切口時(shí)切勿將紗條縫上。②用力填緊宮腔，不留空隙，探查宮體均勻、質(zhì)硬，無(wú)局部質(zhì)軟及囊性感。③宮體的硬度如宮頸評(píng)分時(shí)宮頸質(zhì)硬的硬度（成人額頭的硬度）。④陰道填塞時(shí)要保持宮頸口與陰道相通，引流通暢，利于觀察陰道出血。

1.4.2 陰道產(chǎn)填塞方法：以宮腔出血為主者，術(shù)者一手固定子宮底，另一手依次將紗布經(jīng)陰道從宮底依次填滿宮腔。填入時(shí)注意不留空隙，盡量填緊，腹壁可觸及子宮體質(zhì)硬、均勻。宮腔填滿后用長(zhǎng)30 cm、寬20 cm 3層紗布卷充分包繞子宮頸，填塞于陰道穹窿，壓迫子宮下段。對(duì)于多次陰道助產(chǎn)，軟產(chǎn)道損傷嚴(yán)重，有活動(dòng)性出血且量多無(wú)法短時(shí)間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)時(shí)，繼續(xù)將干紗布填緊填滿整個(gè)陰道，壓迫止血，必要時(shí)可用一手直接壓緊陰道紗布止血，同時(shí)輸血輸液補(bǔ)充血容量，糾正休克，行各項(xiàng)相關(guān)檢查，準(zhǔn)確判斷病情，挽救生命。

1.5 取出時(shí)機(jī)及術(shù)后治療：術(shù)后24～36 h在常規(guī)消毒鋪巾下，同時(shí)縮宮素20 U加500 ml液體中靜脈滴注10 min后經(jīng)陰道取出紗條。術(shù)后均常規(guī)選擇足量有效抗生素預(yù)防感染，術(shù)后有6例3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫升高，最高38.4℃，產(chǎn)褥病率發(fā)生率為16.7%。經(jīng)繼續(xù)抗感染治療后，體溫恢復(fù)正常，均能如期出院。產(chǎn)后42 d回訪32例發(fā)現(xiàn)，患者產(chǎn)褥過(guò)程好，子宮復(fù)舊好，無(wú)一例出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血現(xiàn)象。

2 結(jié)果

36例頑固性產(chǎn)后出血患者，經(jīng)加壓式宮腔陰道紗條填塞治療后出血均良好控制，B超監(jiān)測(cè)未見(jiàn)宮腔內(nèi)出血表現(xiàn)，按壓宮底僅見(jiàn)少量暗紅色血液，24 h內(nèi)出血量均小于100 ml，無(wú)一例再次出血，再次手術(shù)及子宮切除者，且無(wú)明顯并發(fā)癥，均如期出院。36例中需輸血者12例，3例為陰道助產(chǎn)后繼發(fā)性宮縮乏力伴嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷，行陰道探查及會(huì)陰縫合時(shí)間長(zhǎng)，行填塞較晚，致血容量丟失過(guò)多。3例為妊娠合并子宮肌瘤，行宮腔水囊填塞后不成功改為加壓式宮腔陰道紗條填塞止血。6例為完全性前置胎盤(pán)，胎兒及胎盤(pán)娩出時(shí)出血量多，立即行填塞術(shù)后出血得到控制。

3 討論

宮腔填塞主要針對(duì)宮縮乏力，胎盤(pán)因素，特別是前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連引起的子宮出血。宮腔填塞時(shí)以一定的壓力將整個(gè)宮腔充分?jǐn)U張充滿，其止血機(jī)制為壓力刺激子宮體感受器，通過(guò)大腦皮層誘發(fā)宮縮，同時(shí)通過(guò)一定的壓力使紗布?jí)浩忍ケP(pán)剝離面而止血。本方法行宮腔填塞時(shí)力求塞緊，施加一定的壓力，作用于子宮體感受器的力量增強(qiáng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。同時(shí)，一定的壓力也可壓迫胎盤(pán)剝離面的血竇，使子宮壁血管血流阻斷，從而達(dá)到止血目的。采用同時(shí)行陰道穹窿填塞紗卷壓迫的方法，使子宮下段及子宮血管內(nèi)外均受到一定的壓力，由于宮腔內(nèi)外填塞壓力高于動(dòng)脈壓，阻斷了子宮壁血管的血流，進(jìn)一步加強(qiáng)了止血效果。在臨床實(shí)踐中體會(huì)到填塞的力度對(duì)于止血效果影響很大。一定要填滿、填緊，觸摸子宮壁的硬度要和宮體的硬度如宮頸評(píng)分時(shí)宮頸質(zhì)硬的硬度（成人額頭的硬度）一樣止血效果才會(huì)好。遇個(gè)別患者子宮肌層某些部位軟、薄時(shí)，可在該處間斷縫合后再行宮腔填塞。

對(duì)于應(yīng)用常規(guī)保守治療效果不佳的頑固性產(chǎn)后出血，應(yīng)用越早，止血效果越好，愈后也越好，特別是剖宮產(chǎn)出血大于 1000 ml，陰道產(chǎn)出血量大于600 ml者，在應(yīng)用其他保守治療方法無(wú)效時(shí)應(yīng)立即應(yīng)用該方法壓迫止血。即使在凝血功能障礙的病例中也可為下一步改善凝血機(jī)制而提供時(shí)間。否則，凝血因子丟失過(guò)多，發(fā)生凝血功能異常時(shí)，搶救的難度大大增加。對(duì)于陰道產(chǎn)后，因產(chǎn)程長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，繼發(fā)性宮縮乏力，多次陰道助產(chǎn)，且陰道撕裂嚴(yán)重，出血量多，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)完成縫合止血，生命體征不平穩(wěn)，出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)果斷停止陰道探查及縫合，果斷采用加壓式宮腔陰道紗條填塞壓迫止血，積極輸血輸液，糾正休克，出現(xiàn)凝血功能異常時(shí)，積極補(bǔ)充凝血因子及纖維蛋白原，糾正一般狀況，可為搶救患者生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:211.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:3.

[3] 趙曉敏,王謝桐.宮腔填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):106.

[4] 周曉莉.宮腔填塞在98例產(chǎn)后出血中的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):53.

[5] 姜淑麗.宮腔填塞紗條在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(1):73.