鄭毅勇，黃俊峰（.廣東省汕頭市潮南區(qū)成田衛(wèi)生院骨科，廣東 汕頭 5539；.廣東省汕頭市潮南區(qū)陳店衛(wèi)生院骨科，廣東汕頭 555）

先天性馬蹄內(nèi)翻足（CCF）是小兒矯形骨科常見的先天性足踝畸形。自2009年1月～2014年1月，我院骨科聯(lián)合我區(qū)多家醫(yī)院婦產(chǎn)科，在新生兒中篩選出的患有CCF的患兒117例，與在門診發(fā)現(xiàn)的出生超過1個(gè)月的CCF患兒68例，以手法按摩輔助Ponseti技術(shù)治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2009年1月～2014年1月，將婦產(chǎn)科出生的新生兒篩選出患有CCF的患兒117例，以及在門診發(fā)現(xiàn)的出生超過1個(gè)月的CCF患兒68例。男111例，女74例；柔軟型182例，僵硬型3例；單側(cè)143例，雙側(cè)42例；共227足。所有患兒均無合并腦癱、脊柱畸形、心血管畸形及其他嚴(yán)重的先天性疾患。將患者分配為試驗(yàn)組（早期篩查的患兒）及對(duì)照組（門診發(fā)現(xiàn)的患兒，最大的5歲，平均5.5個(gè)月），定期進(jìn)行隨訪觀察。根據(jù)Pirani評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[1-4]。

1.2 方法：試驗(yàn)組：對(duì)早期篩查的患兒，常規(guī)術(shù)前檢查，了解患兒情況；予照相；施行手法按摩并配合Ponseti技術(shù)矯形。對(duì)照組：在門診發(fā)現(xiàn)患兒，常規(guī)術(shù)前檢查，了解患兒情況；予照相；施行手法按摩并配合Ponseti技術(shù)矯形。

1.2.1 手法按摩：患兒一旦確診為CCF后，立即轉(zhuǎn)兒童骨科，由骨科醫(yī)師予施行手法按摩治療，并同時(shí)指導(dǎo)其家屬學(xué)習(xí)按摩技術(shù)（必須的）。操作時(shí)將患足屈膝，一手把持住足踝，另一手握住足跟進(jìn)行外翻，并將前足外展，矯正前足內(nèi)收，然后以手掌托著足底背伸，矯正馬蹄內(nèi)翻。每次維持過度矯正位置20～30 min，4～8次/d，以改善馬蹄內(nèi)翻畸形，為日后矯形建立良好的骨骼軟組織基礎(chǔ)。

1.2.2 Ponseti石膏矯形：既然CCF的病理基礎(chǔ)是距骨脫位而導(dǎo)致的一系列繼發(fā)性的臨近關(guān)節(jié)脫位、骨骼變形、筋膜韌帶關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮畸形，故嚴(yán)格以Ponseti矯形技術(shù)矯正患足馬蹄內(nèi)翻內(nèi)收下垂。而對(duì)于Pirani評(píng)分較高或僵硬型的患足，可予經(jīng)皮微創(chuàng)松解矯正患足內(nèi)翻內(nèi)收跖屈畸形。術(shù)后仍用Ponseti石膏固定患足在外展60°～70°、背伸10°～15°位的過度矯正位維持矯正。

1.2.3 穿矯型鞋：當(dāng)患足內(nèi)翻內(nèi)收馬蹄下垂畸形已基本矯正，拆除石膏后，即穿矯型鞋，保持患足外展70°，背屈10°～20°過度矯正位維持矯正。在每天洗澡或休息脫鞋時(shí)予手法按摩治療，直到4歲患足基本矯正成型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組及對(duì)照組共185例患兒均長(zhǎng)期隨訪，隨訪0.5～5年，平均3年（35.5個(gè)月）。有87例已完成治療（患兒已經(jīng)4～5歲），61例正處于手法按摩及使用矯型鞋期，37例尚在繼續(xù)手法按摩及石膏固定治療。治療前后按Pirani評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

試驗(yàn)組117例136足（包括僵硬型1例2足）有11例18足因前足內(nèi)翻內(nèi)收畸形嚴(yán)重施行經(jīng)皮跖筋膜松解術(shù)；有9例15足因后足跟腱緊張施行經(jīng)皮跟腱松解術(shù)。113例128足畸形基本糾正。已學(xué)步的患兒患側(cè)足踝關(guān)節(jié)發(fā)育良好，步態(tài)正常。Pirani評(píng)分優(yōu)48例，良65例，可3例，差1例，優(yōu)良率為96.58%（113/117）。

對(duì)照組68例91足（包括僵硬型2例4足）經(jīng)手法按摩并配合Ponseti技術(shù)矯形治療，有23例29足因前足內(nèi)翻內(nèi)收畸形嚴(yán)重施行經(jīng)皮跖筋膜松解術(shù)；有17例24足因后足跟腱緊張施行經(jīng)皮跟腱松解術(shù)。有2例4足僵硬型CCF患兒（5～7歲），經(jīng)過規(guī)范的手法按摩和Ponseti石膏固定后，馬蹄內(nèi)收內(nèi)翻仍然嚴(yán)重，予行廣泛軟組織松解肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)一步矯正（術(shù)后仍遺留一定程度外觀畸形和功能障礙）。51例69足畸形基本糾正，步態(tài)正常。Pirani評(píng)分，其中優(yōu)22例，良29例，可15例，差2例，優(yōu)良率為75%（51/68）。

隨訪結(jié)果：兩組患兒隨訪時(shí)間0.5～5年，平均3年；兩組間足踝外觀、發(fā)育、步態(tài)情況、優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間畸形的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

CCF的病理改變主要是距骨畸形，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，隨著患足畸形的加重，骨骼受壓的部位發(fā)育受阻，未受壓的部位發(fā)育旺盛，使骨性畸形逐漸加重，繼發(fā)神經(jīng)、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織出現(xiàn)不同程度的攣縮，進(jìn)一步加重了患足的內(nèi)翻內(nèi)收下垂畸形。本組矯正新生兒CCF的要點(diǎn)如下。

3.1 早期篩查：這是本組試驗(yàn)的最關(guān)鍵的一步。以骨科聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)師從新生兒中篩選出CCF患兒，以手法按摩技術(shù)初步矯正CCF的軟組織畸形，輔助Ponseti技術(shù)矯正患足的骨骼畸形。因新生兒筋骨稚嫩，易于塑形，不易造成骨折或關(guān)節(jié)脫位，非常適合手法按摩矯形；所以縱然是新手（初學(xué)者或者是患兒家屬）在實(shí)際操作時(shí)，只要不用暴力，一般不會(huì)給患兒造成傷害。

3.2 個(gè)性化治療：本組項(xiàng)目研究根據(jù)每個(gè)新生兒患足馬蹄內(nèi)翻內(nèi)收畸形程度的不同，適當(dāng)增加手法按摩的強(qiáng)度、增加按摩次數(shù)及延長(zhǎng)按摩時(shí)間，努力使僵硬畸形的病足變得柔軟，最大限度矯正畸形。而且著名專家Ponseti等也一致強(qiáng)調(diào)要早期治療，并且認(rèn)為治療時(shí)間越早，效果越好。因此，我們針對(duì)新生兒骨骼肌腱韌帶生長(zhǎng)發(fā)育快，骨骼關(guān)節(jié)塑形能力極強(qiáng)的生理特點(diǎn)，采用早期篩查、手法按摩治療配合Ponseti技術(shù)，取得初步成效。

本組通過早期篩選，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)CCF患兒，及早進(jìn)行治療，并對(duì)家屬進(jìn)行CCF早期治療的科普宣傳教育，提高家屬配合治療的主觀能動(dòng)性，同時(shí)以手法按摩結(jié)合Ponseti技術(shù)矯正新生兒CCF，取得更好的效果（特別是穿戴矯型鞋時(shí)期，此期時(shí)間長(zhǎng)，患兒依從性差，必須依賴家屬的全力配合。所以對(duì)家屬進(jìn)行早期治療CCF的科普宣傳教育就顯得尤其重要）。復(fù)習(xí)參考文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)影響CCF的預(yù)后的主要因素包括患足的僵硬程度（即僵硬型或松軟型）、畸形程度及開始治療的時(shí)間等等。而松軟型的相對(duì)畸形較輕，較易矯形，而且療效鞏固，復(fù)發(fā)較少，預(yù)后較好。故手法按摩輔助Ponseti技術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足對(duì)治療松軟型的CCF能取得更滿意的效果。

[1] Ponseti I.馬蹄足:潘塞緹治療法[M].上海:Global-HELP出版社,2003:11.

[2] 王 巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:1.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:3.

[4] 楊建平,李德達(dá).早期手法矯正系列石膏固定治療先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].中華小兒外科雜志,2003,24(2):205.