董彥博，張會軍，魏 巍，王 軍

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院，石家莊050081)

近年來隨著我國社會老齡化進程加速，因心臟 瓣膜退行性病變而需要接受瓣膜置換術的患者有增多趨勢［1］。心臟生物瓣膜置換術后患者不需終身抗凝，該手術逐漸成為老年人心臟瓣膜置換術的首選［2］。2011年6月～2012年10月，我們?yōu)?8例老年患者實施心臟生物瓣膜置換術，并對手術的安全性及療效進行了觀察?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟瓣膜病患者38例，男24例，女14例;年齡60～76(66.3±5.4)歲。38例患者中，二尖瓣病變16例，主動脈瓣病變12例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變10例;合并中度以上三尖瓣關閉不全18例;風濕性心臟瓣膜病26例，退行性病變12例;術前NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級30例、Ⅳ級8例，心胸比例0.68±0.13，左室射血分數(shù)56% ±16%;合并高血壓23例、慢性支氣管炎或肺氣腫10例、腎功能不全6例、糖尿病7例，有腦梗死病史3例。術前38例均接受冠狀動脈(冠脈)造影及頸動脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄16例(1支及以上冠脈狹窄超過75%的6例)、頸動脈狹窄13例。

1.2 手術方法 ①術前準備:常規(guī)給予強心、利尿、補鉀藥物口服，給予極化液、磷酸肌酸鈉、復合輔酶、丹參或單硝酸異山梨酯等靜滴。嚴重心力衰竭患者間斷靜脈給予呋塞米利尿，必要時給予小劑量多巴胺 2 μg/(kg·min)泵入［3］。既往有肺部疾病或有吸煙史者常規(guī)給予沐舒坦口服、霧化吸入。合并糖尿病的患者術前5 d均使用胰島素泵調整血糖至4.0～8.0 mmol/L［4］。②術中處理:患者全麻，在中低溫體外循環(huán)下手術。做胸骨正中切口，縱劈胸骨后行升主動脈插管、冷灌插管。主動脈插管前，縫主動脈荷包時加自體心包墊片以防止拔管時主動脈壁撕裂。單純主動脈瓣病變患者插腔房管引流，其余患者上下腔靜脈插管引流。采用4∶1晶/血心臟停搏液灌注，二尖瓣膜病變患者由冷灌插管灌注，主動脈瓣病變患者切開主動脈直接灌注，伴冠脈狹窄者順、逆混合灌注，術中20～25 min半量灌注1次。心臟表面覆以冰泥，常規(guī)使用超濾器。體外循環(huán)時給予足夠流量，同時聯(lián)合使用多巴胺，維持灌注壓65～80 mmHg，合并頸動脈狹窄者適當提高灌注壓為 75～90 mmHg［5，6］，必要時給予血管擴張劑。采用佰仁思牛心包生物瓣膜，二尖瓣經房間隔切口置換，根據(jù)情況適當保留瓣葉結構［7］;主動脈瓣直接橫切升主動脈置換;雙瓣置換時先在二尖瓣環(huán)及生物瓣瓣環(huán)縫好后換瓣線置換主動脈瓣，主動脈瓣置換完畢，將瓣膜推至二尖瓣環(huán)上打結固定。瓣膜縫合采用間斷縫合法。術中三尖瓣關閉試驗反流明顯者均采用De Vega成形術。冠脈狹窄超過75%的患者同期行冠脈搭橋手術:先吻合冠脈遠端，瓣膜置換完畢，開放主動脈阻斷鉗，心臟復跳并行循環(huán)時側壁鉗部分夾閉升主動脈，端側吻合橋血管主動脈端。③術后處理:常規(guī)給予營養(yǎng)心肌的藥物(方法同術前)。給予抗生素預防感染72 h。監(jiān)測血常規(guī)，及時復查X線胸片。沐舒坦150 mg靜注/12 h至確定無肺部并發(fā)癥。2 h翻身1次，并使用排痰機協(xié)助呼吸道護理。早期每2 h查動脈血氣分析、電解質及自動化激活凝血時間(ACT)1次，根據(jù)檢查結果及時給予相應處理。嚴密觀察引流量，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細胞壓積的變化適當補充紅細胞、血漿等血液制品。根據(jù)患者情況給予強心、利尿、補鉀治療。同期行冠脈搭橋術者常規(guī)給予硝酸甘油、利多卡因靜脈泵入。術后患者口服華法林抗凝，國際標準化比值(INR)維持在1.6～2.0。分別于術后3、6個月及1、2年復查心臟超聲，觀察有無瓣周瘺發(fā)生、有無心房血栓形成及左室射血分數(shù)等。

1.3 觀察方法 觀察所有患者主動脈阻斷、呼吸機輔助、體外循環(huán)時間，有頸動脈狹窄與無頸動脈狹窄患者清醒時間，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術前準備、術后住院及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

38例患者手術順利，主動脈阻斷時間38～60(46.4 ± 21.3)min，呼吸機輔助時間 12.5～71.3(25.6 ±11.3)h，體外循環(huán)時間 80～135(90.3 ±36.7)min。無頸動脈狹窄患者清醒時間 8.3～13.1(10.3 ±2.6)h，頸動脈狹窄患者清醒時間 8.5～15(11.2 ±3.1)h，二者相比，P ＞0.05。使用主動脈內球囊反搏(IABP)2例，時間分別為70、84 h。術后并發(fā)肺部感染8例，經治療痊愈出院。因心律失常突發(fā)心室顫動死亡1例。本組術前準備10～23(15.7 ±4.6)d，術后住院時間 10～19(14.3 ±3.8)d，總住院時間 24～40(31.7±7.5)d。術后隨訪 3個月～2年，38例患者NYHA心功能分級均在Ⅱ級以上，未見心內膜炎、瓣膜鈣化衰敗、血栓形成，未出現(xiàn)抗凝過量或不足導致的并發(fā)癥。

3 討論

瓣膜病是我國心臟外科常見病，機械瓣膜因經久耐用一直是心臟瓣膜置換術的主要選擇，但患者術后需要終身抗凝，且可能因抗凝而導致腦出血、動脈栓塞等并發(fā)癥。生物瓣膜因其價格高且存在衰敗問題，使用較少，但生物瓣膜結構上更接近人體心臟瓣膜，具有良好的血流動力學性能［8，9］，瓣葉有柔性、繞性，生物相容性較好，生物瓣膜置換術后患者抗凝治療時間短，相關并發(fā)癥少［10］。60歲以上的患者置換生物瓣膜后15 a的完好率可達85%左右，70歲以上的患者置換生物瓣膜后15 a的完好率達97%左右［11］。置換生物瓣膜對于老年患者的預期壽命影響不大。對老年心臟瓣膜病患者來說，生物瓣膜是一種理想的心臟瓣膜替代物。

老年患者心臟病變時間往往較長，心功能儲備低下，且身體其他器官代償能力下降，適當延長術前心功能調整時間可以明顯提高其對手術的耐受性。本研究術前準備過程中不僅給予營養(yǎng)心肌、增加心功能儲備等治療，同時全面評估患者整體狀況，治療合并癥。根據(jù)報道，肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年生物瓣膜置換術后常見并發(fā)癥之一［12，13］，且呼吸功能在體外循環(huán)中容易受損。術前對于有呼吸系統(tǒng)疾病的患者應格外重視，根據(jù)病情應用抗生素、平喘、祛痰、霧化、咳嗽鍛煉等使呼吸功能達到最佳狀態(tài)。同時對于有吸煙史者術前常規(guī)給予沐舒坦，增加肺部自潔能力。術后呼吸機輔助期間加強護理，常規(guī)給予沐舒坦促進痰液排出，根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結果及時調整抗生素。病情穩(wěn)定后盡早脫離呼吸機，拔管，鼓勵患者多咳嗽。糖尿病是老年人常見疾病，良好的血糖控制是此類患者手術的關鍵。本研究對糖尿病患者術前常規(guī)使用胰島素泵，術后胰島素泵維持治療，根據(jù)情況逐漸改為常規(guī)降糖治療，在圍術期均未發(fā)生相關并發(fā)癥。冠脈病變如漏診，易導致術中心肌灌注不佳，心肌保護不良，增加手術風險。本研究伴有冠脈狹窄患者術中注意灌注時冠狀靜脈竇回血情況，如有必要及時使用順、逆混合灌注，輔以冰泥降溫保護心肌;狹窄明顯患者在術中同期行冠脈搭橋術。手術順利，未發(fā)生因冠脈問題導致灌注不良而引起的危險情況。

老年人周圍血管灌注情況較差，本組患者術中轉流時使用多巴胺調節(jié)血壓，適當提高體外循環(huán)灌注壓，合并頸動脈狹窄患者提高灌注壓至75 mmHg以上，可改善轉流中組織供血。較高的血壓增加了腎灌注，同時多巴胺擴張腎血管的作用也起到腎保護作用［14］，6例術前存在腎功能損傷患者術后腎功能均未出現(xiàn)惡化。對于合并頸動脈狹窄的患者，較高的灌注壓能更好地維持大腦供血。采取高灌注壓策略后，合并頸動脈狹窄患者與未狹窄患者術后清醒時間一致，未發(fā)生因狹窄影響導致大腦供血不良、影響大腦功能的情況。但是灌注壓不宜超過90 mmHg，以免術中發(fā)生腦出血。術中仔細探查，細心設計生物瓣膜擺放角度，避免瓣腳壓迫左室后壁造成摩擦，進而引起心臟破裂。同時盡可能通過藥物或者除顫復跳，避免直接心臟按摩，造成心臟損傷、穿孔。瓣膜型號要合適，每次必須使用試瓣器充分測量、評估瓣環(huán)大小，以免因瓣膜與患者瓣環(huán)不匹配造成擠壓變形。在接受主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換時，置入瓣膜型號要謹慎，不宜過大，以免對主動脈瓣造成擠壓，影響心臟射血。

綜上所述，生物瓣膜置換術治療老年心臟瓣膜病安全性高、療效好。但術前要進行細致的檢查，積極調整其身體狀態(tài);術中注意保護心臟，加強機體灌注;術后精心護理，及時、準確、個體化調整治療方案。

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