莫光德

（廣西荔浦縣中醫(yī)醫(yī)院 荔浦 546600）

手法復(fù)位結(jié)合有限內(nèi)外固定治療兒童不穩(wěn)定性脛骨骨折

莫光德

（廣西荔浦縣中醫(yī)醫(yī)院 荔浦 546600）

不穩(wěn)定性脛骨骨折；兒童；手法復(fù)位；有限內(nèi)外固定

兒童因活潑好動(dòng)跌仆損傷，易致脛骨骨折。發(fā)生脛骨骨折后若處理不當(dāng)，容易產(chǎn)生不同程度的肢體負(fù)重功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[1]。我科自2007年1月～2012年6月采用手法復(fù)位結(jié)合有限內(nèi)外固定治療兒童不穩(wěn)定性脛骨骨折56例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例56例，均為新鮮閉合性斜形、螺旋型、粉碎型脛骨不穩(wěn)定性骨折，均無(wú)神經(jīng)血管損傷。男34例，女22例；年齡5～13歲，平均8.3歲；其中單純脛骨骨折24例，脛腓骨骨折32例；中上段骨折12例，中下段骨折35例，下段骨折9例；致傷原因：跌傷、壓傷、交通事故傷等；受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均4.5 d。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。在C臂X光機(jī)透視下，運(yùn)用中醫(yī)正骨八法手法將骨折閉合整復(fù)復(fù)位后，經(jīng)皮用2枚1.0～2.0 mm克氏針固定骨折端，剪斷并折彎針尾留在皮外。如閉合復(fù)位未成功，則根據(jù)X光片提示在相應(yīng)部位作2～4 cm小切口清除影響復(fù)位因素（多為骨碎塊頂卡、軟組織嵌入折端等）。內(nèi)固定后用小夾板外固定，回房即行跟骨牽引，重量1～3 kg。定期拍片復(fù)查了解骨折對(duì)位及骨痂生長(zhǎng)情況，便于指導(dǎo)患兒行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。一般牽引時(shí)間2～4周，解除牽引后繼續(xù)小夾板固定，患肢漸負(fù)重，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，6～8周可解除內(nèi)外固定。

1.3 治療結(jié)果 所有患者均獲6個(gè)月～3年回訪，平均18個(gè)月。無(wú)1例發(fā)生切口并發(fā)癥、針道感染、繼發(fā)性骨折移位及內(nèi)固定失效或斷裂。56例骨折全部愈合，無(wú)延遲愈合、骨不連，無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形及下肢短縮或過(guò)度生長(zhǎng)，無(wú)踝、膝關(guān)節(jié)功能障礙。骨折愈合時(shí)間3～10周（平均7周）。原輕度側(cè)方移位20例患者已塑形修復(fù)正常。

2 討論

兒童脛骨骨折多見(jiàn)，常規(guī)治療方法包括手法復(fù)位、小夾板外固定、下肢牽引或石膏固定等。但上述方法如果單獨(dú)使用存在骨折固定不確切，有再次發(fā)生骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)不穩(wěn)定性脛骨骨折而言。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大，增加了手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成骨骺、骺板損傷，導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙或過(guò)度生長(zhǎng)，影響將來(lái)骨的塑形和骨折的成角及旋轉(zhuǎn)對(duì)線。因此選擇手術(shù)治療應(yīng)尤為慎重[2]。同時(shí)手術(shù)患兒痛苦大，不易被家長(zhǎng)接受。我們通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的總結(jié)，比較以往非手術(shù)和手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為閉合復(fù)位、微創(chuàng)生物學(xué)固定及盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)是小兒骨折目前的治療方向。而保護(hù)骨骺不受損傷和骨骺血供不被破壞是治療兒童骨折必須考慮的前提條件[3]。

基于上述治療原則，我們采用骨折閉合手法復(fù)位或小切口切開(kāi)復(fù)位，小克氏針有限內(nèi)固定，結(jié)合小夾板外固定、跟骨牽引治療兒童脛骨不穩(wěn)定性骨折取得良好效果。該治療方法有以下特點(diǎn)：（1）不強(qiáng)求骨折的解剖對(duì)位。根據(jù)BO理論：治療骨折的原則是充分保護(hù)骨折局部的血液循環(huán)，對(duì)骨折復(fù)位的要求是恢復(fù)正確的長(zhǎng)度和軸線達(dá)到功能對(duì)位即可。對(duì)脛骨骨折的要求是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和正常負(fù)重能力。兒童骨折后具有極強(qiáng)的塑形能力，更不可為了過(guò)分追求解剖對(duì)位而以犧牲局部血運(yùn)為代價(jià)。在C臂X光機(jī)透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位或小切口復(fù)位，提高了一次性復(fù)位成功率，不破壞或盡可能減少破壞骨折端血運(yùn)，最大限度地保護(hù)了局部的血液循環(huán)、骨愈合的生物環(huán)境及自身修復(fù)能力，有利于骨折愈合。本組病例56例中解剖復(fù)位20例，占總病例數(shù)35.7%。BO理論還強(qiáng)調(diào)“小而理想的固定物”，不強(qiáng)調(diào)骨折堅(jiān)強(qiáng)的固定，復(fù)位后用小克氏針作簡(jiǎn)單內(nèi)固定雖固定效果不十分堅(jiān)強(qiáng)，但起到有限內(nèi)固定作用，使不穩(wěn)定性骨折變成穩(wěn)定性骨折，輔以小夾板外固定、跟骨牽引可防止骨折再次發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角移位的可能性，足以達(dá)到固定骨折的目的。且固定后不影響踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉。（2）操作時(shí)應(yīng)注意克氏針內(nèi)固定時(shí)盡量不穿過(guò)骨骺，但在一些波及骨骺骨折的病例中，克氏針須穿過(guò)骨骺固定骨折端，此時(shí)要求我們爭(zhēng)取一次性穿刺成功，避免重復(fù)穿刺加重骨骺損傷。同時(shí)盡可能選取小克氏針作內(nèi)固定物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：細(xì)小鋼針穿過(guò)骨骺對(duì)骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育不會(huì)有影響。本組克氏針內(nèi)固定穿過(guò)骨骺的病例通過(guò)多年隨訪，均未發(fā)現(xiàn)有骨骺早閉、生長(zhǎng)異常情況。

總之，骨折閉合手法復(fù)位或小切口切開(kāi)復(fù)位，小克氏針有限內(nèi)固定，結(jié)合小夾板外固定、跟骨牽引治療兒童脛骨不穩(wěn)定性骨折具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、愈合快、功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，易于被患兒家長(zhǎng)接受，是臨床骨科治療中一種療效好、微創(chuàng)并值得推廣的治療方法。

[1]張遠(yuǎn)鷹.實(shí)用創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].長(zhǎng)春:長(zhǎng)春出版社,1998.509

[2]水小龍,孔建中,潘駿.彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折的臨床療效分析[J].中華小兒外科雜志,2007,28(9):498-500

[3]陳博昌,王志剛,楊杰,等.彈性髓內(nèi)針交叉固定治療兒童長(zhǎng)骨骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(9):598-601

R683.42

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.047

2013-07-05）