王錦波

例1 男，49歲，軍人。在蘇丹維和時無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛，以右下腹為明顯，不伴惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。查體：體溫 36．1 ℃，血壓 126／76 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心肺檢查無異常，右下腹有壓痛，反跳痛不明顯，實驗室檢查：WBC 9．7×1012／L，N 0．710。其他檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。既往有慢性闌尾炎病史。診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作。經(jīng)靜脈輸注抗感染藥物 3d（先鋒霉素注射液 4．0g，甲硝唑 0．4g），右側(cè)腹痛逐漸加重。第4天右季肋區(qū)、右腰背部及右下腹皮膚開始出現(xiàn)皰疹，腹痛癥狀也有所緩解。診斷為帶狀皰疹，改用口服抗病毒藥物（阿昔洛韋 0．2 g，3次／d），局部用爐甘石洗劑涂抹，10 d后痊愈。

例2 男，63歲，退休工人。因“右下腹疼痛1 d”入院。門診診斷為“急性闌尾炎”。入院后查體：體溫36．5℃，心率81次／min，心肺檢查無異常，右下腹有明顯壓痛，反跳痛（＋）。血液分析提示：WBC 7．8×1012／L，N 0．660。心電圖檢查提示心肌輕度缺血，右下腹B超檢查無異常發(fā)現(xiàn)。入院后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾輕微充血水腫。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，但右下腹疼痛無減輕。術(shù)后第5天患者右下腹、腹股溝及右側(cè)陰囊等處出現(xiàn)片狀皰疹，修正診斷為帶狀皰疹。經(jīng)抗病毒治療1周后，腹痛癥狀消失，臨床治愈出院。

例3 男，56歲，工人。因右側(cè)腹痛2 d入院。門診診斷：腹痛原因待查。入院后查體：體溫37．0℃，心率75次／min，心肺檢查無異常，腹平軟，右下腹有輕度壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診腸鳴音正常。B超檢查肝、膽、胰、脾、腎正常；尿分析正常；血 WBC 10．1×1012／L，N 0．680。入院后診斷：急性闌尾炎。在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯異常。術(shù)后仍有腹痛及皮膚燒灼感，術(shù)后第2天患者右下腹部出現(xiàn)片狀皰疹，皮膚科會診診斷為帶狀皰疹。加用抗病毒藥物治療，痊愈出院。

帶狀皰疹是潛伏在人體感覺神經(jīng)的水痘—帶狀皰疹病毒（VZV），在人體抵抗力下降時出現(xiàn)再激活，從而引起皮膚感染癥狀。特點(diǎn)是沿周圍神經(jīng)的走向分布，并出現(xiàn)明顯的神經(jīng)疼痛和皰疹。病變主要在表皮，水痘位于表皮深層。疼痛特點(diǎn)為陣發(fā)性、針刺樣或火燒樣疼痛，并且出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象。

本文3例患者首發(fā)癥狀均為腹痛，并且具有以下特征：①腹痛的癥狀不典型，表現(xiàn)為部位不確切，并且以癥狀為主，體征不明顯；②實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)，B超及心電圖基本正常，外周血輕度異常；③不伴有惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重等消化道癥狀；④抗感染治療及手術(shù)治療效果不好，出現(xiàn)皰疹后明確診斷，改為抗病毒治療后好轉(zhuǎn)或痊愈。

帶狀皰疹好發(fā)部位：肋間神經(jīng)占53%，頸神經(jīng)占20%，三叉神經(jīng)占15%，腰骶神經(jīng)占11%。另有文獻(xiàn)報道下腹部肋間神經(jīng)受累引起的帶狀皰疹（主要引起腰腹痛）約占21%。在帶狀皰疹的前驅(qū)期，只有皮神經(jīng)疼痛而無皮疹，并且癥狀體征分離，難以早期診斷。分析3例患者的誤診原因：①臨床醫(yī)師思維的局限性，只關(guān)注本專業(yè)的疾病，未進(jìn)行拓展思維；②疾病本身的特異性，帶狀皰疹早期癥狀及體征不典型，可誤診為多種內(nèi)科和外科疾病。隨著病情的演變，出現(xiàn)皮膚皰疹時才得以確診。本文2例患者甚至實施了不該實施的手術(shù)治療，雖未造成醫(yī)患糾紛，卻足應(yīng)引以為戒。這些教訓(xùn)提示醫(yī)師對于臨床上不明原因的腹痛，當(dāng)患者以癥狀為主，其他實驗室檢查又無特殊發(fā)現(xiàn)時，可以不急于進(jìn)行手術(shù)，而是反復(fù)查體，仔細(xì)鑒別，在嚴(yán)密觀察下尋找其發(fā)病原因。