溫思炯

0 引言

長期的失眠導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒波動，因此在治療上常輔助一些抗焦慮、抗抑郁的藥物，以提高患者的療效。帕羅西汀作為一種選擇性5-HT再攝取抑制劑，對乏力、睡眠障礙、各類型抑郁有較好的臨床療效[1]。中醫(yī)認(rèn)為，現(xiàn)代人失眠多為痰熱內(nèi)擾型失眠，主要是因肝膽之經(jīng)有熱、痰，痰火內(nèi)盛，擾亂心神，所以心煩、失眠[2]。中醫(yī)治療失眠，針對患者的病因病機入手[3]。溫膽湯理氣化痰，和胃利膽，針對膽郁痰擾所致的不眠、驚悸等癥療效顯著[4]。本文旨在研究溫膽湯加味聯(lián)合帕羅西汀對痰熱內(nèi)擾型失眠患者情緒和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于我院2012年1月至2013年12月的門診患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)為符合中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的中國精神疾病分離與診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例[5]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所列癥狀。所選患者應(yīng)為長期伴隨睡眠困難，已影響到正常的工作生活以及正常的生理功能和社會功能；年齡為65歲以下的成年人，不伴有心腎功能缺失及高血壓、糖尿病、甲亢等可能引起焦慮失眠的危險因素。HAMA評分>14分，PSQI評分>12分。入組患者前半個月均無其他鎮(zhèn)靜催眠藥物服用史。經(jīng)嚴(yán)格篩選，自愿簽署知情同意書及患者家屬知情同意的125例患者納入研究樣本。采用分層隨機分組法將其分為對照組(63例)和治療組(62例)。其中，治療組患者年齡24～59歲，平均年齡(34.8±11.8)歲；男26例，女37例；患者病程14 d～2.4年，平均病程為(1.4±0.8)年。對照組患者年齡25～61歲，平均年齡(33.2±13.1)歲；男28例，女34例；患者病程16 d～2.5年，平均病程(1.4±0.9)年。兩組患者的年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組給予帕羅西汀和思諾思聯(lián)合治療：帕羅西汀，20 mg/片，中美天津史克制藥有限公司，清晨口服20 mg/d；思諾思，10 mg/片，賽諾菲杭州制藥有限公司，睡前口服10 mg/d。治療組患者接受中藥溫膽湯加味聯(lián)合帕羅西汀治療。帕羅西汀用法同對照組。溫膽湯組方：生姜12 g、半夏6 g(洗)、橘皮9 g、竹茹6 g、枳實2枚、炙甘草3 g。加減變化：若心熱煩甚者，加黃連、山梔、豆豉以清熱除煩；失眠者，加琥珀粉、遠志以寧心安神；脾胃虛弱者加山楂、神曲、麥芽、萊菔子等；痰濕甚者加膽南星、青礞石等；肝氣郁結(jié)者加用薄荷、香附等；主要根據(jù)患者的癥狀進行加減。以上諸藥水煎服，1副/d，10 d為1個療程。療程過后復(fù)診，根據(jù)患者癥狀改善情況進行藥物加減。兩組療程均為4周，1個療程后進行療效評價。

1.3 評價方法

1.3.1 睡眠質(zhì)量改善的評價 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》定義如下標(biāo)準(zhǔn)。治愈：睡眠恢復(fù)正常，幾乎沒有夜間覺醒現(xiàn)象，即使覺醒也能很快入睡，不影響正常的生理功能和生活質(zhì)量；有效：睡眠時間較治療前有所延長，夜間覺醒明顯減少；無效：臨床癥狀無改觀。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.3.2 匹茨堡睡眠量表(PSQI)評定[6]通過對睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙等7個方面進行評定，得出總的PSQI評分，分?jǐn)?shù)高代表睡眠質(zhì)量差。通過治療前后的比較可反映患者睡眠質(zhì)量是否提高。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定[7]HAMA量表通過對失眠、認(rèn)知功能、緊張焦慮、人體各系統(tǒng)癥狀以及與人溝通時的表現(xiàn)等方面進行評定，HAMA評分越高，焦慮程度越大。HAMA評分>14分證明肯定有焦慮。HAMD量表通過對抑郁心境、入睡困難、睡眠不深、早醒、偏執(zhí)癥狀、強迫癥狀等方面進行評定，評分越高抑郁程度越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料組間比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 經(jīng)過4周的治療，對照組治愈9例，有效42例，無效12例，總有效率為80.95%；治療組治愈22例，有效38例，無效2例，總有效率為96.77%。治療組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.865,P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

2.3 兩組患者PSQI評分比較 經(jīng)過對患者4周的治療，對兩組患者治療前后入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能等進行評價，兩組患者的PSQI評分均有所下降，顯示患者睡眠質(zhì)量有所改善，治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，治療后治療組各評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PSQI評分比較(分，

2.2 兩組患者HAMA、HAMD評分比較 治療前，兩組患者的HAMA評分和HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)過對患者4周的治療，兩組患者HAMA評分和HAMD評分均有不同程度的降低。其中，對照組患者治療后HAMA、HAMD評分分別為(6.58±3.12)分和(6.21±3.05)分，治療組患者治療后HAMA、HAMD評分分別為(5.43±2.34)分和(5.05±3.14)分，治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者HAMA和HAMD評分比較(分，

3 討論

中醫(yī)將失眠稱之為不寐癥，中醫(yī)的陰陽五行學(xué)說可以從陰陽失衡的角度很好地解釋不寐癥的病理變化[12]。其中痰熱內(nèi)擾型失眠是臨床上較為多見的一類失眠。痰熱內(nèi)擾又為膽郁痰擾證，多由情志不遂，氣郁化火，灼津為痰，痰熱互結(jié)，內(nèi)擾心神。膽居六腑之首，主決斷，膽氣虛怯時再受到精神刺激便會出現(xiàn)驚恐、膽怯、失眠、多夢的異常癥狀[13]。溫膽湯作為治療失眠的經(jīng)典方劑，可調(diào)節(jié)脾胃治膽虛，對痰熱內(nèi)擾癥有很好的療效[14]。主治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。溫膽湯組方主要由生姜、半夏(洗)、橘皮、竹茹、枳實、炙甘草組成，是治療膽虛痰熱不眠的經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用廣泛，并取得了較好的效果，廣泛應(yīng)用于臨床[15-17]。本研究針對患者其他病癥進行藥物加減：若心熱煩甚可加黃連、山梔、豆豉；驚悸者可加琥珀粉、遠志以寧心安神；脾胃虛弱可加山楂、神曲、麥芽、萊菔子等；痰濕甚者可加膽南星、青礞石等；肝氣郁結(jié)者加用薄荷、香附等。

匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表是由美國匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等于1993年編制，用于評定被試者最近1個月的主觀睡眠質(zhì)量。由9個自評和5個他評條目組成，而其中18個條目組成7個因子，每個因子按0～3分等級計分，累積各因子成分得分為匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[18]。而HAMA和HAMD主要針對患者臨床癥狀進行評分，如：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦等，能較好地反映病情的嚴(yán)重程度，即癥狀越輕，總分越低；癥狀越重，總分越高[19-20]。通過總分在藥物治療前后的變化來衡量各種藥物干預(yù)的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PSQI及HAMA、HAMD評分均有所下降，患者睡眠質(zhì)量有所改善，睡眠時間延長，睡眠效率提高，覺醒次數(shù)減少。治療組各項指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明溫膽湯加味對癥治療，能夠更有效地改善患者睡眠質(zhì)量，加上帕羅西汀輔助治療患者的抑郁情緒，觀察組總有效率達96.77%，高于對照組(80.95%)，可見兩藥聯(lián)合大大提高了對痰熱內(nèi)擾型失眠癥的臨床療效，從整體上促進了睡眠質(zhì)量的提高。

綜合以上分析可見，溫膽湯加味聯(lián)合帕羅西汀可有效改善痰熱內(nèi)擾型失眠患者的癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量，緩解焦慮癥狀，效果顯著，值得臨床推廣。

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