宋志高，張兆平*，房寧寧，李 筱，孫國(guó)華

0 引言

依托咪酯通常用于麻醉誘導(dǎo)，該藥起效快，作用時(shí)間短，對(duì)心血管系統(tǒng)干擾小，無明顯呼吸抑制，有腦保護(hù)作用和組胺釋放小的優(yōu)點(diǎn)[1]。但其對(duì)氣管插管時(shí)咽喉反射抑制不足，常發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速和肌陣攣，而阿片類制劑預(yù)處理可得到消除或減輕[2-7]。本文觀察比較了小劑量芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼分別預(yù)處理對(duì)老年患者依托咪酯麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的變化和肌陣攣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行氣管插管全麻手術(shù)患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲，并簽署知情同意書。排除有高血壓、糖尿病、心?；蛐乃ァ⑿碾妶D示有傳導(dǎo)阻滯、困難氣管插管的患者。隨機(jī)均分為對(duì)照組(C組)、芬太尼組(F組)、舒芬太尼組(S組)和瑞芬太尼組(R組)。不用術(shù)前藥，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和BIS。

1.2 方法 記錄麻醉誘導(dǎo)前的血壓和心率。面罩吸純氧3 L/min 1～2 min，靜脈(≥30 s)給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。約在給依托咪酯前1 min、氣管插管前3 min，C組靜脈給予生理鹽水10 mL；F組靜脈給予2 μg/kg芬太尼；S組靜脈給予0.2 μg/kg舒芬太尼；R組靜脈給予2 μg/kg瑞芬太尼，繼之持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)。當(dāng)患者對(duì)呼喚無反應(yīng)，睫毛反射消失及BIS值≤50時(shí)，靜注順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg；3 min后由高年主治麻醉醫(yī)師行氣管插管。導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)：男7.5 mm，女7.0 mm。麻醉維持以2%～3%七氟醚和氧氣，使BIS值保持在45～60之間；機(jī)械通氣維持PETCO235～45 mmHg。

1.3 監(jiān)測(cè) 記錄依托咪酯誘導(dǎo)后肌陣攣發(fā)生情況和強(qiáng)度。肌陣攣評(píng)分：1級(jí)：無肌陣攣；2級(jí)：輕微肌陣攣(出現(xiàn)小塊肌肉群非隨意運(yùn)動(dòng))；3級(jí)：中等肌陣攣(出現(xiàn)大塊肌肉群或兩組肌群陣攣，或廣泛輕微的肌顫反應(yīng))；4級(jí)：重度肌陣攣(全身或兩個(gè)以上肌群出現(xiàn)強(qiáng)烈肌陣攣)。監(jiān)測(cè)和記錄：誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管前(T2)及插管后1、2、3、4、5 min的SBP、MAP、HR和BIS值；并計(jì)算患者有關(guān)參數(shù)變化的百分比，即(監(jiān)測(cè)值-基礎(chǔ)值)/基礎(chǔ)值×100%。記錄每組血液動(dòng)力學(xué)上下波動(dòng)較大的病例數(shù)，如：SBP或HR≥基礎(chǔ)值的30%；SBP ≤90 mmHg或≥180 mmHg；或HR≤50次/min或≥120次/min。

2 結(jié)果

全組患者氣管插管順利，無插管并發(fā)癥。四組間一般資料，如年齡、性別、身高、體重及氣管插管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料和插管時(shí)間比較

F組、S組和R組發(fā)生肌陣攣的頻數(shù)和強(qiáng)度明顯少于C組(P<0.05)。而F組、S組和R組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

四組間MAP和HR基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F組和S組在誘導(dǎo)后及插管前MAP與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；插管后1～5 min，F(xiàn)組、S組和R組的MAP和HR分別低于C組(P<0.05)。見表3、表4。

表2 四組肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度比較(例，%)

表3 四組MAP與基礎(chǔ)值相比增高或降低的百分比變化

表4 四組HR與基礎(chǔ)值相比增高或降低的百分比變化

R組插管后各時(shí)間段所有的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)均較C組、F組和S組明顯降低(P<0.05)。R組SBP和HR≥基礎(chǔ)值30%、SBP≥180 mmHg和HR≥120次/min的發(fā)生率(0、10%、0、0)低于C組(83%、87%、37%、30%)和F組(60%、70%、27%、13%)。S組的SBP和HR≥基礎(chǔ)值30%的發(fā)生率分別少于C組和高于R組(P<0.05)。見表5。

表5 四組患者血液動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)的發(fā)生率比較

3 討論

老年患者氣管插管時(shí)由于血液動(dòng)力學(xué)變化可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)伴有明顯或非典型的心、腦血管疾病的老年患者，由于其生理儲(chǔ)備功能低下，藥物動(dòng)力學(xué)變化和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常者氣管插管風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對(duì)于上述老年患者，麻醉用藥的選擇和方法至關(guān)重要。

本研究中，生理鹽水組肌陣攣的發(fā)生率低于其他報(bào)道[5-7,9]。可能與本組患者年齡>65歲和阿片類藥物劑量較大[5-7,9-10]以及BIS監(jiān)測(cè)掌控麻醉深度有關(guān)。依托咪酯對(duì)心肌無明顯抑制作用，可確保在麻醉誘導(dǎo)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。而丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)通常可引起低血壓和心血管系統(tǒng)抑制[11]。然而，依托咪酯不抑制交感神經(jīng)對(duì)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，且無鎮(zhèn)痛作用。所以，全組在給予依托咪酯后心率和血壓維持較平穩(wěn)；但氣管插管后心率和血壓有明顯增快和升高趨勢(shì)；尤其是C組更明顯，與相關(guān)報(bào)道一致。為了預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng)(如高血壓或心動(dòng)過速)、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常用的方法有靜脈或喉噴利多卡因，吸入麻醉藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油和阿片類制劑等[5,12]。

有報(bào)道，芬太尼2 μg/kg能有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼6 μg/kg可完全阻滯插管時(shí)的心血管反應(yīng)[4]。然而，大劑量芬太尼可能引起胸壁肌僵直，麻醉后低血壓和術(shù)后呼吸抑制。由于老年患者藥物清除率較低，使得血藥濃度能夠維持較高水平。所以，對(duì)于老年患者，芬太尼劑量有必要減少。Zhang等[2-5]報(bào)道，瑞芬太尼1 μg/kg后，靜脈持續(xù)輸注0.1 μg/(kg·min)可有效抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)和肌陣攣發(fā)生率；同時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)變化較溫和，未見明顯不良反應(yīng)。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三者間的效價(jià)比為1∶10∶1，且瑞芬太尼作用時(shí)間為3～6 min。本研究阿片類藥物用量接近臨床麻醉誘導(dǎo)劑量，雖然倍于上述報(bào)道的劑量，仍屬于小劑量下施行。至于右美托咪定[13]、咪達(dá)唑侖[14]、羅庫(kù)溴銨[15]或利多卡因[16]預(yù)處理是否有效減輕或消除與依托咪酯有關(guān)的肌陣攣，有待進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，老年患者依托咪酯麻醉誘導(dǎo)前單次靜脈給予瑞芬太尼2 μg/kg后，繼之以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，可穩(wěn)定氣管插管期血液動(dòng)力學(xué)變化，且分別優(yōu)于2 μg/kg芬太尼和0.2 μg/kg舒芬太尼。本研究結(jié)果表明，經(jīng)芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼預(yù)處理后，預(yù)防肌陣攣發(fā)生率的效果相似。

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