柳林康 徐晶 楊春蓮 胡艷紅 張小明

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院 萍鄉(xiāng)337055）

子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種罕見且危險(xiǎn)的子宮體腔以外的異位妊娠，亦是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。在CSP診斷明確后須及時(shí)采用保守性手術(shù)清除妊娠組織，并盡可能縮短隨訪時(shí)間和保留患者生育功能[1～2]。筆者以2011年3月～2013年12月期間本院收治的42例子宮切口妊娠患者為研究對(duì)象，對(duì)宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠的方法及臨床效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)闡述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2013年12月期間本院收治的子宮切口妊娠的患者42例，年齡22～39歲，平均年齡為（27.68±4.13）歲；剖宮產(chǎn)史1次者39例，2次者2例，2次以上者1例；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間 11個(gè)月 ～13年，平均（6.57±4.72）年；22例患者因停經(jīng)后陰道流血而就診，7例患者因停經(jīng)后腹痛就診，13例患者無明顯癥狀，B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3～4]（1）有剖宮產(chǎn)史，宮頸內(nèi)無妊娠囊；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查尿HCG陽(yáng)性或血β-HCG升高；（3）陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)無妊胚囊，子宮原手術(shù)瘢痕處見呈中低混合回聲的胚囊附著，向漿膜面隆起，胎囊滑動(dòng)征陰性，局部血流豐富；（4）陰道超聲提示滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間，子宮體腔內(nèi)無胎囊，子宮矢狀面掃視到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏；（5）婦科檢查可正常大小或稍大，常規(guī)宮頸檢查無異常，少數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)子宮下部膨大。

1.3 治療方法

1.3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 治療方法包括給予患者M(jìn)TX靜脈滴注或肌注+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)。先給予MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射1次，如7 d后血β-HCG下降不足50%，則追加1次，MTX的總使用量不可超過200 mg。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前備血、留置導(dǎo)尿、開通靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等。取單側(cè)股動(dòng)脈穿刺以Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置鞘。運(yùn)用同步盆腔血管數(shù)字減影血管造影術(shù)，將4.0～5.0 FCobra導(dǎo)管超選擇插至子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影，分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤及抗生素，再用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，同法栓塞另一側(cè)。術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)10～15 min并加壓包扎，給予穿刺點(diǎn)壓沙袋6 h，該側(cè)下肢制動(dòng)6 h，24 h下床活動(dòng)，計(jì)24 h尿量，注意雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、皮膚溫度、感覺等情況。術(shù)后24～48 h行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

1.3.2 宮腔鏡手術(shù) 由操作熟練的醫(yī)師完成手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)時(shí)膨?qū)m壓力 13～15 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），電凝功率30～60 W。手術(shù)步驟：5～11號(hào)宮頸擴(kuò)張器順利擴(kuò)張宮頸后緩慢置入宮腔鏡確定妊娠物與子宮前峽部的關(guān)系，觀察前峽部形態(tài)及血管分布，排除難免流產(chǎn)及宮頸妊娠；逐步推進(jìn)宮腔鏡至宮底觀察宮腔形態(tài)；以環(huán)形電切刮除子宮前壁妊娠組織，并電凝止血。記錄宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等情況。宮腔鏡手術(shù)前給予米索前列醇0.4 mg直腸給藥軟化宮頸，刮出物宮內(nèi)組織送病理檢查，根據(jù)術(shù)中出血量，術(shù)后局部活動(dòng)性出血等情況選擇是否應(yīng)用Folley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血。

1.4 觀察方法 患者在手術(shù)出血量、血β-HCG下降到正常所需時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率方面的差異，評(píng)價(jià)治療效果。術(shù)后每周復(fù)查血HCG及彩超，注意術(shù)后隨訪及復(fù)查，觀察血β-HCG含量、超聲結(jié)果、陰道出血情況及月經(jīng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

42例患者中明確診斷為CSP33例，9例首診誤診為宮內(nèi)早孕，行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)。手術(shù)患者術(shù)后病理檢查均在子宮切口部位組織中找到絨毛組織。治療過程中出血＞500 mL者3例，出血量最多達(dá)1 000 mL，術(shù)后采用Folley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血。其中9例患者因要求行節(jié)育術(shù)而采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)清除妊娠病灶。所有患者均一次性完成了子宮動(dòng)脈栓塞加灌注化療術(shù),手術(shù)時(shí)間為42～65 min，術(shù)后24～48 h行宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)，術(shù)中出血少，刮出物送病理檢查。術(shù)后2 d復(fù)查血HCG及彩超情況，大部分彩超提示宮內(nèi)未見明顯殘留組織。術(shù)后隨診2個(gè)月內(nèi)血HCG及彩超均恢復(fù)正常，HCG恢復(fù)正常時(shí)間（20.2±4.7）d，月經(jīng)亦恢復(fù)正常。并發(fā)癥：栓塞后3例出現(xiàn)下腹部疼痛，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均獲緩解，未出現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死等其他并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)時(shí)未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、感染、切除子宮等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及治療原則 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠是一種發(fā)病率低但危險(xiǎn)性高的異位妊娠，至今病因不明，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)、刮宮等手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷后局部形成微小裂隙有關(guān)[5～6]。對(duì)大多數(shù)病例根據(jù)病史結(jié)合彩超基本上都能明確診斷，早期診斷和及時(shí)治療能明顯減少致命性并發(fā)癥的發(fā)生。雖尚無統(tǒng)一公認(rèn)的治療方法，但最合適的方法應(yīng)在減少大出血的同時(shí)縮短治療周期、隨訪時(shí)間和保留生育功能[7]。故其治療原則應(yīng)為：殺死并清除胚胎組織、減少出血及并發(fā)癥、保存生育能力。

3.2 治療方法

3.2.1 宮腔鏡手術(shù) 隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，子宮切口妊娠的診斷率及治療效果得到極大提高，宮腔鏡能夠明確妊娠的部位、大小以及宮腔內(nèi)有無胚胎組織。但在手術(shù)過程中，對(duì)于手術(shù)者應(yīng)具備開腹子宮切除和腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，并應(yīng)嚴(yán)格掌握的手術(shù)指征。本組資料中35例宮腔鏡術(shù)中采用腹部超聲監(jiān)護(hù)，19例因同時(shí)要求絕育或同時(shí)合并盆腔其他疾病而聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下見子宮前峽部隆起4例，局部血管怒張，峽部與膀胱之間部分或致密粘連11例，無病例中轉(zhuǎn)開腹切除子宮。

3.2.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) CSP早期或單純吸宮術(shù)時(shí)容易發(fā)生大出血，一旦發(fā)生將危及生命。傳統(tǒng)治療方案有子宮切除術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。前者使年輕女性喪失生育能力，對(duì)患者身心健康影響較大。后者操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大且成功率低，有效率僅為42%[6～7]。近年來隨著介入技術(shù)的引進(jìn)及應(yīng)用，選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成為目前治療CSP最有效的方案。在X線的指導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)超選擇性插管至子宮動(dòng)脈，運(yùn)用栓塞劑栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干及其末梢，阻斷胚胎的血流供應(yīng)，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術(shù)時(shí)的出血。它是一種既能減少出血，又能保留子宮的最佳治療方法。UAE這種微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，術(shù)后清宮出血少，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

運(yùn)用宮腔鏡技術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療子宮切口妊娠，同時(shí)予甲氨蝶呤藥物治療可以提高臨床療效。先將甲氨蝶呤全身或子宮壁局部用藥，發(fā)揮其殺胚效果，可以減少胚胎周圍的血流量[8～9]。UAE微創(chuàng)技術(shù)栓塞至子宮動(dòng)脈主干及末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，使子宮可通過其他的交通支如卵巢動(dòng)脈血管網(wǎng)獲得少量的血供來維持需要而不致壞死；且在血管內(nèi)2～3周后被吸收，被栓塞的血管復(fù)通恢復(fù)功能。UAE可顯著減少宮腔鏡手術(shù)中出血量，療效確切，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，并且保留了患者生育功能[10]。另外宮腔鏡下胚胎組織定位準(zhǔn)確，可將胚胎組織準(zhǔn)確取出，有效降低了子宮切除率，尤其是對(duì)于年輕女性患者，保留了生育功能，患者更易接受，提高了患者的生活質(zhì)量。

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