胡旭東，林 莉，羅 艷，劉曉瓊

(四川省自貢市第一人醫(yī)院兒童保健科，四川 自貢643000)

近年來，由于醫(yī)療水平的不斷提高，更多伴有腦癱高危因素的患兒存活下來，但智力障礙和腦癱的發(fā)生率并未下降，國外報道反而有上升趨勢［1］。而腦癱的主要高危因素有早產(chǎn)、低出生體重兒、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、核黃疸、新生兒感染等。本研究對345 例具有腦癱高危因素的患兒進行了家庭式早期綜合干預，降低了高危新生兒腦性癱瘓及智能發(fā)育障礙的發(fā)生率，減輕了殘疾程度，取得較顯著效果?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010 年2 月至2012 年12 月在我院新生兒科住院治療的腦癱高危新生兒398例，胎齡32 ～41 周，產(chǎn)重1．4 ～4．8 kg。病情穩(wěn)定出院后，根據(jù)家長的意愿同意在我院兒?？崎L期兒保的病例納入研究組共345 例，其中男195 例，女150例。所有高危新生兒均符合《實用新生兒學》新生兒高危因素診斷標準［2］。

1.2 方法 向每位家長介紹家庭式早期綜合干預目的、內(nèi)容和方法，包括嬰幼兒運動、智力發(fā)育、生長規(guī)律、喂養(yǎng)護理、常見病防治及其重要性等知識，并填寫隨訪登記表。2 月月齡以前以撫觸、聽覺視覺刺激為主。①新生兒撫觸:住院期間由受過培訓的專業(yè)人員操作，出院后由接受過培訓的雙親繼續(xù)對嬰兒進行撫觸。包括頭部按摩、胸部按摩、腹部按摩、四肢按摩、手足按摩和背部按摩。每天3 次，每次15 分鐘。②聽覺訓練:撫觸同時播放輕音樂，家長在進行各種護理操作時都給予慰問性語言。③視覺刺激:指導家長距患兒20 cm 處，搖動紅、黃、綠三色彩球，在哺乳、換尿布、洗浴操作時給予患兒視覺接觸、味覺與嗅覺刺激。月齡2 月以后除撫觸、聽覺視覺刺激外，由專門護士指導家長被動體操，每天2次，每次15 分鐘。④早產(chǎn)、低出生體重兒加強營養(yǎng)支持，強調(diào)追趕生長［3］。根據(jù)嬰幼兒運動、智力發(fā)育規(guī)律、在定期常規(guī)兒保時由兒?？漆t(yī)師指導拉起和俯臥抬頭、左右翻身、坐位練習及爬行等內(nèi)容。在隨訪中，家庭式早期綜合干預由受過培訓的專業(yè)人員每月現(xiàn)場指導1 ～2 次。

在定期常規(guī)兒保時一旦發(fā)現(xiàn)姿勢異常、運動落后者即開始病房式康復訓練，具體康復方法如下:①藥物療法:給患者以腦活素、維生素B 等促進腦細胞代謝藥物，目的是促進大腦的發(fā)育。②運動療法:根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學理論，治療目的是抑制異常反射運動，促進正常運動的出現(xiàn)，以改善運動功能，常用方法為Bobath 法、Voita 療法等。③作業(yè)療法:作業(yè)療法常使用功能性作業(yè)療法和兒童患者作業(yè)療法，目的是改善上肢的活動能力和手部運動的靈巧性等，提高日常生活能力。④物理療法:配合運用導平、腦循環(huán)治療儀、肌治療儀痙攣機等低頻電療、水療、蠟療、高壓氧等。⑤語言認知訓練:提高患兒的語言和交流能力。⑥傳統(tǒng)的康復治療:包括針灸、推拿、穴位封閉等。⑦感覺統(tǒng)合療法:目的是訓練患兒的前庭系統(tǒng)功能，從而改善患兒的平衡能力等。結合年齡及發(fā)育情況，康復醫(yī)師制定康復方案，每次40 分鐘，每周2 ～12 次，1 個月為1 個療程，同時堅持家庭式早期干預。

1.3 療效評定 采用52 項神經(jīng)行為評定量表、Gesell 發(fā)育量表、運動發(fā)育PDMS 量表，評估粗大運動發(fā)育商(GMQ)和精細運動發(fā)育商(FMQ)。發(fā)育智商的評估均于3、6、9、12 月齡評估，按雙盲法由不參加干預的康復師和兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)Gesell 發(fā)育量表進行嬰幼兒五大領域測試、評定，主要測定認知能力、適應性、大運動、精細運動、語言及社會交往等方面。神經(jīng)發(fā)育結局判斷在隨訪對象12 月齡作出診斷。腦癱按照2006 年國際腦癱定義［4］，經(jīng)臨床神經(jīng)學檢查確診。運動發(fā)育遲緩，經(jīng)運動發(fā)育PDMS 量表評估GMQ 和(或)FMQ 小于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學檢查排除腦癱者。運動發(fā)育正常，經(jīng)運動發(fā)育PDMS 量表評估GMQ 和FMQ 均大于或等于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學檢查排除腦癱者。定期兒保隨訪，1 歲前每月1 次，按照以下形式進行:初評估-干預-再評估-指導干預-再評估-干預-最終評估，通過每次評估的結果制訂下一步指導干預計劃措施。

2 結果

3 月齡時有299 例進入第一次評估，轉(zhuǎn)入病房式康復訓練105 例。6 月齡有268 例進入第二次評估，包括病房式康復訓練的67 例(退出38 例、新轉(zhuǎn)入病房式康復訓練22 例)。9 月齡時有312 例進入第三次評估，包括病房式康復訓練的38 例(退出48例、新轉(zhuǎn)入病房式康復訓練12 例)。12 月齡時有208 例進入第三次評估，包括病房式康復訓練的45例(退出36 例、新轉(zhuǎn)入病房式康復訓練18 例)。一共失訪104 例。

最終有241 例完成研究(必須進行過2 次以上的評估，至少有12 月齡的評估)，結果8 例確診為腦癱，25 例診斷為精神運動發(fā)肓遲緩，其余正常。完成研究的245 例中，有120 例從未進行過病房式康復訓練，一直堅持家庭式早期綜合干預。有92 例參加過1 ～3 次療程的病房式康復訓練，主要原因是爬行不能、無主動翻身、頭位控制差或肌張力異常。在確診為腦癱的8 例中，4 例在1 月齡時即轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，2 例在2 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，1 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，1 例在7 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練(7 月齡時第一次兒保，此前僅在1 月齡接受過1 次家庭式早期干預培訓)。8例腦癱兒目前繼續(xù)在病房式康復訓練中。在確診為精神運動發(fā)肓遲緩的25 例中，18 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，7 例在4 ～6 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練。目前11 例精神運動發(fā)肓遲緩兒繼續(xù)在病房式康復訓練中。

3 討論

3.1 家庭式早期綜合干預對高危新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響 目前認為，早期診斷早期治療的時間一般指生后6 個月以前，超早期為3 個月，嬰兒的腦組織處于生長發(fā)育旺盛時期，腦功能的代償能力較強，可塑性大，如果能在這個時期，從外界給予刺激性治療及功能訓練，可以使損傷的腦組織在不斷的發(fā)肓過程中，得到最大程度的代償，年齡越小，運動功能恢復的可能性越大［5］。家庭式早期綜合干預中皮膚撫觸按摩能促進觸覺發(fā)育促進生長，傳遞信息。通過傳入神經(jīng)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激大腦皮層發(fā)育，產(chǎn)生反應，從而反射性引起一系列相應反應。另外早期豐富的環(huán)境干預如鮮艷的玩具、溫柔的聲音能促使高危新生兒神經(jīng)行為發(fā)育，干預時間越早、堅持時間越長，效果越好。

3.2 家庭式早期干預對高危新生兒智能發(fā)育的影響 研究證明只有運動才能促進感知的發(fā)育。在嬰兒出生后最初2 ～3 年大腦成長最快，是接受外界各種刺激的敏感期。本研究證實了120 例接受家庭式早期干預的高危兒和92 例參加過1 ～3 次療程的病房式康復訓練的高危兒在12 個月齡智能發(fā)育與同齡兒并無差異。與劉芳等的研究成果基本一致［6］。

3.3 家庭式早期干預對高危新生兒大腦發(fā)育及后遺癥的影響 本研究觀察到完成研究的245 例中，有8 例確診為腦癱，25 例為精神運動發(fā)肓遲緩。在確診為腦癱的8 例中，7 例在3 月齡前轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，效果明顯。有1 例是在7 月齡時家長發(fā)現(xiàn)孩子精神運動發(fā)育明顯異常后，要求給予康復治療，但效果不明顯。8 例腦癱兒目前繼續(xù)在病房式康復訓練中。在確診為精神運動發(fā)肓遲緩25 例中，18 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，7 例在4 ～6月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復訓練，效果良好。目前11 例精神運動發(fā)肓遲緩兒繼續(xù)在病房式康復訓練中。

3.4 家庭式早期干預重點環(huán)節(jié) 充分向每位家長介紹家庭式早期干預的重要性、目的、內(nèi)容和方法，增強家長的信心。充分利用定期兒保隨訪時間，除指導合理喂養(yǎng)外，使用52 項神經(jīng)行為評定量表進行早期篩查，力爭早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。結合年齡及發(fā)育情況制定個體化的家庭式早期綜合干預措施，一旦發(fā)現(xiàn)姿勢異常、運動落后者即開始病房式康復訓練，并保證足夠的治療療程。在評估-干預-再評估-指導干預-再評估-干預的循環(huán)中，爭取每一位家長都參與進來，把家庭式早期綜合干預的理念貫穿于整個日常生活中。

我們認為在常規(guī)兒保的基礎上盡早展開全方位的家庭式早期綜合干預可促進高危新生兒行為、智能發(fā)育，干預時間越早、療程越長，效果越好。同時也希望家長對小嬰兒，尤其是具有腦癱高危因素的嬰兒，對出現(xiàn)運動發(fā)肓落后的現(xiàn)象不能掉以輕心，應當爭取盡早干預、治療。醫(yī)護人員與家長應有信心、愛心、恒心與毅力，抓住生后3 ～6 個月腦可塑性最強的最佳時期，共同進行高危新生兒康復護理干預，使高危新生兒神經(jīng)功能部分恢復正常，部分腦發(fā)育能趕上甚至超過正常兒，對提高及預防高危新生兒智力低下及腦癱后遺癥有巨大的影響。通過早期干預能有效促進高危兒體格、智能發(fā)育，降低小兒腦癱發(fā)生率，這對提高人口素質(zhì)有重要意義，尤其對高危兒意義重大。

［1］王慕逖．兒科學［M］．第4 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:376．［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學［M］．第4 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［3］張勇，黃美琳，廖志．新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒出院半年內(nèi)營養(yǎng)狀況調(diào)查［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2):138-139．

［4］李永庫，李強，李君，等．關于小兒腦癱定義及分類的建議-解讀2006 年4 月國際腦癱專題研討會的報告［J］． 中國康復理論與實踐，2010，16(2):101-102

［5］鮑秀蘭，孫淑英．挖掘兒童潛能始于零歲［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，1998:130-166

［6］劉芳，李慧杰，吳煥卿，等．早期多元化護理對腦癱高危兒體格智能發(fā)育的影響［J］．中國實用護理雜志，2013，29(4):25-27．