胥林波，王相明

XU Lin-bo，WANG Xiang-ming

(四川攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花617067)

腦卒中后肩關節(jié)功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，多因肩痛、半脫位和肩手綜合征所致。發(fā)生率約為72%，疼痛非常劇烈，拒絕接觸患肢，完全回避治療，成為繼續(xù)治療的主要障礙［1］。因為肩痛的存在，使得腦卒中患者患側上肢肌肉主動活動不足，影響了坐位和站立位的平衡，患者不能積極配合康復訓練和治療，阻礙了功能恢復和整體康復進程，進而影響了腦卒中患者的功能活動和生活質量。

1 功能障礙原因

1.1 肌力和肌張力異常 腦卒中發(fā)病后，通常表現(xiàn)為肌張力異常，包括軟癱期的肌張力降低和痙攣期的肌張力增高，其中痙攣期患側上肢以屈肌張力增高為主，表現(xiàn)為患側肩胛骨后縮并下沉，肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關節(jié)屈曲并前臂旋前或旋后，腕關節(jié)屈曲、尺偏，手指屈曲、內(nèi)收。腦卒中后關節(jié)周圍肌肉缺乏主動活動，使得靜脈血和淋巴液淤滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關節(jié)囊和肌間粘連。關節(jié)粘連、僵硬與缺乏功能性活動互為因果。后期由于痙攣的出現(xiàn)，導致肩胛骨后撤和肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關節(jié)的協(xié)調(diào)運動，在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。由于關節(jié)解剖位置的變化，關節(jié)功能的障礙和疼痛，阻礙了患者的運動，從而引起疼痛［2］。

1.2 肩關節(jié)半脫位 肩關節(jié)半脫位在偏癱患者中很常見，約81%［1］。從生理學和解剖學的觀點來看，肩關節(jié)是一個復合關節(jié)，它可在5 個不同關節(jié)部位產(chǎn)生功能效應:盂肱關節(jié)、肩峰下關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩胛骨與胸壁的連接。腦卒中會影響這些關節(jié)的形態(tài)和功能，這些關節(jié)的病變均會影響肩關節(jié)功能。腦卒中患者發(fā)病后，通常表現(xiàn)肩胛帶肌肉癱瘓無力、肌張力降低、上肢向下垂，使得肩關節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉;當患者坐位或立位時由于重力作用，肱骨頭從關節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位;由于患側肩胛骨的旋轉、軀干傾斜、上肢被動外展，或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肩關節(jié)相對外展。由于此時肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷，而上肢的外展、外旋均可產(chǎn)生肩痛。腦卒中早期，肩關節(jié)周圍肌肉張力下降，關節(jié)囊松弛，肩關節(jié)失去正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位。肩關節(jié)半脫位是偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，是導致肩痛、肩關節(jié)活動受限、肩手綜合征等一系列相關并發(fā)癥的重要因素［3］。

1.3 肩手綜合征 肩手綜合征在腦卒中后1 ～3 月很常見，表現(xiàn)為肩痛、手腫、皮溫上升、關節(jié)畸形［1］，發(fā)病機理不明。鐘青等［4］采用常規(guī)康復訓練基礎上加用針灸治療和單純的康復訓練比較對肩手綜合征的治療效果。結果顯示綜合康復組有效率、FMA積分和MBI 積分的增加均明顯高于對照組(P＜0．05)。肩手綜合征是影響患者上肢功能康復的常見嚴重并發(fā)癥［5］。

2 功能障礙的預防

2.1 早期功能位置擺放 肩關節(jié)位置的正確擺放對后期康復很關鍵。仰臥時，患側上肢呈30°外展，伸肘，伸腕，前臂旋后，患肩下部要墊軟枕，以防止肩關節(jié)后伸;患側臥位時，患側上肢前伸，掌心向上;健側臥位時，胸前放一個軟枕，患側上肢放在上面;坐位時，要將患側上肢墊高或者放置在小桌上;在活動與轉移其他位置時，要用三角巾或者吊帶支托保護。正確的位置擺放可以獲得正確的本體刺激，從而調(diào)整患側上肢肌肉張力的平衡，有利于患肢的功能康復。

2.2 健康教育 我們的作法是，由康復護士多次對患者及家屬進行康復教育及肩關節(jié)半脫位的康復活動指導，每天至少2 次康復查房，隨時檢查并糾正其不良體位及不良行為。注意不要過度牽拉或攙扶患肢。教會家屬每日按摩患肢。有研究認為:早期康復教育，能更好地預防和減輕腦卒中后肩關節(jié)半脫位的發(fā)生，明顯改善患者的日?；顒幽芰Γ?］。

2.3 心理干預 除給予常規(guī)的治療外，還應盡早給予積極的心理疏導和護理，有的放矢地進行心理教育，以利心理康復。心理治療應貫穿在整個康復過程中，幫助患者減少或消除焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀，較好地面對現(xiàn)實，積極配合治療，恢復自信，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵他們主動進行功能訓練。

3 治療

3.1 藥物 緩解肩關節(jié)的疼痛對肩關節(jié)功能障礙的康復有很大的幫助，從而讓患者積極配合康復訓練。少量激素和非類固醇止痛藥均可應用;某些鎮(zhèn)痛和抗痙攣藥物可使用，局部可注射類固醇制劑或交感神經(jīng)阻滯，以及必要時手術松解肩內(nèi)旋肌等治療措施有益于緩解肩痛。臨床上我們用中藥熏蒸患肩，每日1 次，每次30 分鐘也取得了滿意的效果。一些中藥膏劑也有效。練濤等［7］將曲安奈德、利多卡因、玻璃酸鈉(施沛特)分別注入肩關節(jié)，能明顯改善患側上肢運動功能及肩關節(jié)活動度，緩解腦卒中后肩部的疼痛程度。

3.2 運動療法 運動療法是通過治療性運動，保持和從新獲得功能或防止繼發(fā)性功能障礙的治療方法。通過刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動和張力，改善肩胛骨和肩關節(jié)周圍的肌肉活動;應用節(jié)律性穩(wěn)定技術增加肩關節(jié)活動度，增強肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關節(jié)周圍肌群的肌力，從而使肩關節(jié)半脫位明顯改善。運動訓練對消除手背水腫，緩解疼痛，防止手部肌肉萎縮，促進腦卒中后肩手綜合征的康復有重要意義［8］。

陳捷等［9］將腦卒中后肩手綜合征患者50 例隨機分為2 組，對照組采用運動療法與超聲波治療，治療組則采用運動療法配合電針治療。治療4 周后，兩組的手腫脹、疼痛、關節(jié)活動度以及手功能均較治療前均有明顯改善(P＜0．01，P＜0．05);治療組手腫脹的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0．01)，疼痛、關節(jié)活動度及手功能的改善程度也優(yōu)于對照組(P＜0．05)。結論運動療法配合電針可顯著改善腦卒中后SHS 患者的手腫脹與手功能，能有效消除手腕部水腫，減輕患手疼痛，改善手掌部各關節(jié)活動度并顯著促進手的功能，對防止手部骨間肌群萎縮，減少廢用手，提高日常生活活動能力具有重要意義。

3.3 傳統(tǒng)康復 包括針灸、推拿、氣功等傳統(tǒng)技術。中醫(yī)學認為腦卒中后肩關節(jié)病變的發(fā)病原因:腦卒中患者氣血不足，肝腎虧虛，使筋脈失養(yǎng);患病后機體功能下降，風寒濕邪易客于血脈筋肉，在脈則血凝而不疏，脈絡拘急而疼痛，在筋則屈而不伸，痿而不用;運動治療時損傷肩關節(jié)，筋脈受損，而致脈絡不通，瘀血內(nèi)阻，久之筋失養(yǎng)，拘急不用。針灸能補氣養(yǎng)血，疏筋活絡，止痛。針刺不僅能有效地改變病變組織的局部血液循環(huán)，消除炎性腫脹，而且能緩解肌肉痙攣，降低和消除痙攣。針刺治療能夠刺激腦啡肽的釋放，增加機體的耐受量，緩解痙攣，促進血液循環(huán)。針刺還可以調(diào)節(jié)免疫功能，減少炎性細胞及淋巴細胞在損傷部位的聚集，減少其在損傷部位致炎作用，有利于損傷的修復。王祖杰［10］用電針治療偏癱肩關節(jié)疼痛，讓患者取健側臥位，進針后，通過提插捻轉手法，使患者感到針下出現(xiàn)酸、麻或脹等得氣感，即停止運針;肩髃與肩髎、肩貞與天宗、肩井與秉風3 組穴位加用電針，選疏密波，通電30 分鐘，同時用神燈照射患側肩關節(jié)，取得了明顯的效果。廖云輝［11］運用電針配合肩關節(jié)擠壓治療肩關節(jié)半脫位，明顯改善了肩關節(jié)的功能。

3.4 現(xiàn)代康復與針灸結合 魏玉華［12］將60 例腦卒中肩痛患者分為A、B、C 三組，A 組:Bobath 療法結合肩關節(jié)松動術加針灸;B 組:肩部推拿加針灸;C組:肩部中頻加針灸。結果顯示，Bobath 療法結合肩關節(jié)松動術加針灸治療肩痛療效優(yōu)于肩部推拿加針灸組和肩部中頻加針灸組(P＜0．01)。而后兩組間療效差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，認為Bobath 療法結合肩關節(jié)松動術加針灸治療是治療腦卒中患者肩痛的較好選擇。劉傳道等［13］在常規(guī)治療的基礎上，運用肌電生物反饋和加強肩部Rood 技術，復位率和肩部運動功能改善均好于對照組。關晨霞等［14］將60 例患者隨機分為康復治療組和康復治療加電針組，1 月后評價肩關節(jié)復位及上肢Fugl-Meyer評分，結果顯示，電針加康復訓練組肩關節(jié)的復位情況和運動功能評分均優(yōu)于單純康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3.5 肩吊帶 肩吊帶對防治肩關節(jié)半脫位有積極的預防作用，但長期和不適當?shù)氖褂?，可增強異常肌張力，從而影響上肢的功能活動。因此，合理使用肩吊帶有助于偏癱上肢的康復。劉月芳［15］用自己設計的偏癱肩關節(jié)半脫位復位功能帶，能使患者坐位、站位及功能訓練時患肢肱骨頭回納固定在關節(jié)盂內(nèi)，又能保持肩關節(jié)的良肢位，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對肩關節(jié)有較好的保護作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關節(jié)半脫位，應盡早使用肩吊帶。馮洪等［16］通過回顧性分析認為腦卒中并發(fā)肩關節(jié)半脫位患者使用或不使用肩吊帶對上肢功能和ADL 能力無明顯影響。但是，軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2 橫指(及以上)的可以適時使用肩吊帶;對于痙攣期或間隙2 橫指以下的患者則不必使用肩吊帶，只要實施正確的體位擺放并進行康復訓練，就能改善患者肩關節(jié)的功能障礙。

3.6 物理因子治療 離子導入、超聲、紅外線、電刺激等對肩關節(jié)的疼痛和功能障礙均有改善作用。許佳等［17］認為肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中肩關節(jié)半脫位優(yōu)于單純常規(guī)治療方法和神經(jīng)肌肉電刺激療法。張文武等［18］采用電流頻率為1 ～100 Hz，刺激時間為1 ～60 s，刺激間歇時間為0 ～150 s的低周波結合關節(jié)松動術對腦卒中后肩關節(jié)半脫位患者可促進肩關節(jié)半脫位復位，明顯減輕肩痛并有效提高上肢的運動功能。功能性電刺激(functional electrical stimulation FES)有助于維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性，能激活肌肉的神經(jīng)纖維，有效地提高被刺激肌肉的張力。臨床中我們采用FES 刺激腦卒中偏癱患者的岡上肌與三角肌中后部，使患肩肌張力逐漸增加，即能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位置并配合矯正肩胛骨的位置，使關節(jié)盂位置正常并恢復肩關節(jié)原有的“鎖定機制”。肩痛癥狀與肩關節(jié)半脫位的改善，患者上肢運動治療、作業(yè)治療能夠逐步的順利進行，因此促進了患側肩關節(jié)功能的改善，上肢運動功能恢復。Handy 等的Meta 分析證明，F(xiàn)ES 對偏癱后肩關節(jié)半脫位的治療有積極的意義［19］。

綜上所述，肩關節(jié)功能障礙是腦卒中患者康復過程中不能忽視的問題，偏癱肩痛可能是多種因素綜合作用的結果，患側上肢肌張力異常與肩痛的發(fā)生有密切的關系。肩關節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disability index，SPADI)在測評肩關節(jié)功能障礙時具有良好的效度和信度，可全面快捷的評估肩關節(jié)功能狀況［20］．

對于肩痛的治療，腦卒中康復治療指南建議［21］:①腦卒中早期避免用力牽拉肩關節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關節(jié)活動度訓練、保護肩關節(jié)等措施可以預防和治療肩痛;②應避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展范圍而導致肩痛;③功能電刺激可提高肩關節(jié)無痛性活動范圍，減輕疼痛程度;④對痙攣造成的肩痛，局部注射A 型肉毒毒素可減輕肩痛。對于肩手綜合征:①對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯(lián)合應用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效;②對于手腫脹明顯的患者可采取短期應用類固醇激素治療;③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。對于半脫位:①對于嚴重肌肉無力、有發(fā)生肩關節(jié)半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療;②對于肩關節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化;③持續(xù)肩關節(jié)位置保持訓練可以改善肩關節(jié)半脫位。

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