劉 倩，肖 軍

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

卒中是主要的致殘和致死疾病之一，其對(duì)幸存者的物質(zhì)生活、社會(huì)功能及心理功能等生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。卒中患者即使沒(méi)有或只有極輕的軀體功能障礙，其生活質(zhì)量也會(huì)顯著降低。影響卒中后患者生活質(zhì)量的主要因素有運(yùn)動(dòng)功能障礙、抑郁、認(rèn)知功能障礙等［1］。其中，卒中后抑郁和認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙通常是臨床醫(yī)生所關(guān)注的，而抑郁和認(rèn)知功能損害經(jīng)常被忽略。

1 卒中后抑郁

卒中后抑郁是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約有1/3卒中患者出現(xiàn)抑郁［2］;其發(fā)病高峰期一般在卒中后3～6個(gè)月。與無(wú)卒中后抑郁的患者相比，卒中后的抑郁患者使用了更多的醫(yī)療資源，卻伴隨著更差的結(jié)局，無(wú)論是生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，還是病死率［3］，無(wú)卒中后抑郁的患者在生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分和社會(huì)心理狀態(tài)方面明顯優(yōu)于卒中后抑郁患者［4］。

卒中后抑郁是指有明顯臨床癥狀的卒中后引發(fā)的抑郁癥，是一種繼發(fā)性抑郁癥。其最常用的診斷依據(jù)是美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSMⅣ)中提供的抑郁診斷可供參考的核心癥狀:持續(xù)的心境低落;對(duì)所有或大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去興趣;體重顯著減少或增加，食欲顯著降低或增加;失眠或者睡眠過(guò)多;精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少;感到疲勞，缺乏精力;感到自己沒(méi)有價(jià)值或自責(zé)、自貶;注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決;常常想到死，或者常有自殺的念頭但沒(méi)有具體計(jì)劃，或有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。在連續(xù)兩周的時(shí)間里，患者表現(xiàn)出以上9個(gè)癥狀中的5個(gè)，可以考慮卒中后抑郁。

目前卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面:①神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制:卒中可引起一系列的炎癥反應(yīng)。在有情感障礙的卒中患者腦內(nèi)可檢測(cè)到高水平的 IL-1β，IL-6，TNF-α［5，6］。卒中后增加的細(xì)胞因子(包括IL-1β，IL-18和TNF-α)可放大炎癥反應(yīng)過(guò)程，吲哚胺2，3-雙加氧酶(IDO)廣泛激活，繼而導(dǎo)致5-羥色胺產(chǎn)生減少。5-羥色胺在腦內(nèi)某些重要部位(例如左側(cè)額葉的邊緣葉區(qū)域和顳葉皮質(zhì))的衰竭最終導(dǎo)致了抑郁。細(xì)胞因子的活化還可以通過(guò)增加下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的活性及改變下丘腦和邊緣區(qū)生物胺的傳遞從而導(dǎo)致抑郁樣癥狀［7］。②社會(huì)心理學(xué)機(jī)制:Astrom等表明有幾種社會(huì)心理因素在早發(fā)和遲發(fā)卒中后抑郁的發(fā)展都起了一定的作用［8］。家庭支持的缺乏是患者出現(xiàn)早期抑郁反應(yīng)的一個(gè)重要因素。日常生活能力的依賴和早期抑郁反應(yīng)的關(guān)系不大，但卻是卒中3個(gè)月后是否出現(xiàn)抑郁的最重要的預(yù)測(cè)因子。卒中后的一年里，持續(xù)存在的社會(huì)接觸的減少也是卒中后抑郁發(fā)生的主要社會(huì)心理因素。在對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與非抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的社會(huì)接觸明顯缺乏。③神經(jīng)遺傳學(xué)研究:原發(fā)性重度抑郁已經(jīng)被證實(shí)是易感基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。Contreras等報(bào)道了一個(gè)長(zhǎng)度多態(tài)性(SLC6A4)在5-HTT啟動(dòng)子區(qū)域介導(dǎo)對(duì)人類抑郁癥的應(yīng)激性生活事件的影響，發(fā)現(xiàn)攜帶一個(gè)或多個(gè)短(S)等位基因且暴露于應(yīng)激性生活事件的患者比攜帶長(zhǎng)(L)等位基因純合子更容易患上抑郁癥［9］。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動(dòng)子區(qū)功能多態(tài)性可能是腦卒中后患重度抑郁的一個(gè)潛在的易感候選基因。④解剖學(xué)部位:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病變部位在額葉，顳葉皮質(zhì)區(qū)及內(nèi)囊比其他部位病變更容易造成卒中后抑郁［10］。但Snaphaan等縱向研究未發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的發(fā)生與病變部位有任何關(guān)系［11］。到目前為止，卒中后抑郁的發(fā)生與病變部位的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。

2 卒中后認(rèn)知功能障礙

卒中后認(rèn)知功能障礙也是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。對(duì)卒中急性期的患者進(jìn)行測(cè)定，約2/3的患者有認(rèn)知功能障礙［12］，有20%～30%的患者在卒中后3個(gè)月左右發(fā)展為癡呆［13］。Jeong等發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量隨著患者M(jìn)MSE得分的惡化而退變［14］。

卒中后認(rèn)知功能障礙是急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，可分為腦卒中后非癡呆型認(rèn)知功能障礙和腦卒后血管性癡呆。其臨床表現(xiàn)主要涉及注意力、執(zhí)行功能、言語(yǔ)功能、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力、記憶力、學(xué)習(xí)能力等多認(rèn)知領(lǐng)域障礙。卒中后認(rèn)知功能障礙有突然起病、癥狀波動(dòng)、階梯樣病程、局灶性神經(jīng)功能障礙(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和視覺(jué)缺損，失語(yǔ)及其他皮質(zhì)高級(jí)功能損害)等特點(diǎn)。

卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能有以下幾方面:①血管機(jī)制:腦梗死時(shí)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞致使腦組織灌注量減少神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低導(dǎo)致腦代謝率下降引起思維過(guò)程緩慢，認(rèn)知功能下降。②神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)域的損害:與認(rèn)知功能密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如Papez回路、前額皮質(zhì)和紋狀體環(huán)路、白質(zhì)、海馬與內(nèi)側(cè)顳葉、幕下結(jié)構(gòu)等部位，這些部位病變都可引起認(rèn)知障礙［15，16］。③神經(jīng)網(wǎng)絡(luò):在整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中某一環(huán)路連接受損，如果其他環(huán)路啟動(dòng)，則病損的臨床癥狀較輕;但當(dāng)其他部位也發(fā)生損害，則出現(xiàn)明顯的臨床癥狀［15］。④遺傳學(xué)機(jī)制:目前認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與載脂蛋白 E4、NOTCH3等基因有關(guān)［17，18］。

3 卒中后抑郁與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

已經(jīng)有許多學(xué)者證實(shí)了卒中后認(rèn)知功能障礙和卒中后抑郁的相關(guān)性，卒中后認(rèn)知功能障礙能夠預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期抑郁癥狀的出現(xiàn)。研究者通過(guò)對(duì)143例卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，在卒中的早期有單側(cè)忽視、高級(jí)中樞的視覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙的患者是出現(xiàn)遠(yuǎn)期抑郁癥狀的高危人群［19］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦卒中后癡呆患者患卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于非癡呆患者［20］。且卒中后抑郁癥狀越重，其認(rèn)知功能損害越明顯，反之認(rèn)知功能障礙程度越嚴(yán)重，抑郁就越嚴(yán)重。

4 對(duì)生存質(zhì)量的影響

4.1 卒中后抑郁對(duì)生存質(zhì)量的影響 卒中后抑郁會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，社會(huì)功能，生活滿意度和職業(yè)能力等多方面的生活質(zhì)量。Kong等對(duì)到康復(fù)診所進(jìn)行康復(fù)的慢性卒中患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，只有抑郁與軀體功能和心理健康狀態(tài)有顯著聯(lián)系。卒中后抑郁患者的軀體功能分?jǐn)?shù)和心理狀態(tài)分?jǐn)?shù)較低［21］。雖然卒中后抑郁和無(wú)抑郁患者的日常生活能力的分?jǐn)?shù)相差不大，但其生存質(zhì)量的分?jǐn)?shù)有明顯的差異，這和之前關(guān)于抑郁對(duì)卒中患者的生存質(zhì)量有負(fù)性影響的發(fā)現(xiàn)是一致的［22］。Teoh等通過(guò)縱向研究顯示在每一個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)患者抑郁癥狀越少，其生存質(zhì)量評(píng)定、生活滿意度、卒中影響量表評(píng)定的分?jǐn)?shù)就越高。與卒中后抑郁患者相比，無(wú)抑郁患者的生存質(zhì)量評(píng)分及社會(huì)心理評(píng)分顯著高于抑郁患者［23］。卒中后抑郁不但發(fā)病率高，而且大部分貫穿了研究者的整個(gè)調(diào)查過(guò)程，還對(duì)患者的社會(huì)心理功能、生存質(zhì)量、生活滿意度有顯著的影響。直到目前，卒中后抑郁才逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，但仍有大部分卒中后抑郁的患者被誤診或漏診，從而降低了患者的生存質(zhì)量。

卒中后抑郁也是形成害怕跌倒的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道那些害怕摔倒的人限制了他們的活動(dòng)和社會(huì)參與。有這些限制的人的機(jī)體功能比不限制活動(dòng)的人的機(jī)體功能差［24］。因此害怕摔倒和摔倒本身對(duì)健康問(wèn)題的影響是一樣重大的。Friedman曾討論了跌倒，害怕跌倒和隨后變化的可能會(huì)進(jìn)一步引起跌倒和加劇害怕跌倒的力量和功能之間的關(guān)系，表明害怕跌倒不僅和近期跌倒史或平衡功能有關(guān)，還和軀體功能、認(rèn)知、情緒變化有關(guān)。雖然對(duì)有些活動(dòng)的限制是明智之舉，但體育活動(dòng)的限制使患者的力量恢復(fù)收到影響，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步發(fā)展為害怕跌倒［25］。那些停止或者減少活動(dòng)，如家務(wù)或體育鍛煉的患者在軀體功能和物理角色限制等方面的生存質(zhì)量顯著較差。與家人和朋友的互訪活動(dòng)減少也會(huì)使生活質(zhì)量(軀體和社會(huì)功能，精神健康，活力)惡化［26］。

卒中后抑郁不僅會(huì)影響患者重新開(kāi)始先前有意義的活動(dòng)，還會(huì)降低患者對(duì)生活質(zhì)量的自我滿意度。Edwards等［27］研究發(fā)現(xiàn)，輕度卒中患者生活滿意度的決定因素不同于那些較重的卒中。除輕度的運(yùn)動(dòng)功能損害外，更容易忽略中風(fēng)后的其他后果，如抑郁、執(zhí)行功能損害、注意力下降等，而這些神經(jīng)心理功能損害在輕度卒中患者的生活滿意度上起了更重要的作用。

簡(jiǎn)單的心理社會(huì)干預(yù)和抗抑郁治療可降低卒中后抑郁，對(duì)神經(jīng)心理功能和康復(fù)結(jié)局有積極的影響，也能夠提高各個(gè)領(lǐng)域的生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)心理干預(yù)治療后，SCL-90在試驗(yàn)組較對(duì)照組顯著下降。軀體化癥狀，強(qiáng)迫，抑郁，焦慮，恐懼，歐洲卒中量表評(píng)分，Barthel指數(shù)等心理因素在試驗(yàn)組與對(duì)照組之間有顯著差異(P＜0.05)。早期心理干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療可以顯著改善心理健康，肢體的運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)激能力和日常生活活動(dòng)［28］。開(kāi)展社區(qū)康復(fù)工程可提高患者的活動(dòng)水平，并可提高其對(duì)生活的滿意程度［29］。Wang等發(fā)現(xiàn)卒中患者的監(jiān)護(hù)人也強(qiáng)調(diào)了在患者康復(fù)過(guò)程中社會(huì)參與的重要性［30］。

4.2 卒中后認(rèn)知功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響 認(rèn)知功能障礙是影響卒中患者生存質(zhì)量的另一個(gè)潛在因素。在Nys等［31］的研究結(jié)果中，早期執(zhí)行功能障礙、視覺(jué)記憶障礙、主觀單側(cè)忽略的患者在卒中后6個(gè)月，無(wú)論是在軀體功能還是在心理健康和社會(huì)功能等生活質(zhì)量都有明顯的下降。Hommel等［32］對(duì)處于工作年齡的卒中患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是輕中度腦卒中，也有高達(dá)70%的患者的工作能力和社會(huì)功能明顯的受損。經(jīng)研究顯示認(rèn)知功能的所有領(lǐng)域均與社會(huì)功能有關(guān)，認(rèn)知功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的一個(gè)組成部分—社會(huì)功能有重大的影響。

認(rèn)知功能障礙的患者一般都會(huì)出現(xiàn)社會(huì)活動(dòng)明顯減少，甚至社會(huì)孤立。因?yàn)檎J(rèn)知功能損害會(huì)影響人際關(guān)系，引起社會(huì)角色的變化，交流困難，從而在就業(yè)方面受到一定的挑戰(zhàn)。De Weerd等對(duì)缺血性腦卒中患者分為溶栓組和非溶栓組進(jìn)行對(duì)比研究其一年后的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有社會(huì)活動(dòng)或很少社會(huì)活動(dòng)的患者生存質(zhì)量有顯著下降［33］。隨著認(rèn)知功能的降低，患者的功能獨(dú)立性減弱，社會(huì)參與能力變差，生活滿意度降低。但是一年以后，運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量的影響比認(rèn)知功能的影響大［34］。70%的患者抱怨工作和社會(huì)功能明顯變化。認(rèn)知功能各個(gè)方面，如記憶力，執(zhí)行功能，工作記憶都和社會(huì)功能有關(guān)聯(lián)，尤其是工作記憶的影響更為顯著［32］。卒中后執(zhí)行功能障礙和基本的、復(fù)雜的日?；顒?dòng)降低都有關(guān)。

腦卒中后多數(shù)患者退休，只有20.64%的患者可以重返工作崗位，但可能已經(jīng)不能勝任卒中前的工作了，往往得適應(yīng)新的工作環(huán)境。病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球不一定就不能重返工作崗位，即使伴有失語(yǔ)的患者，只要能夠理解語(yǔ)言［35］。在以往的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者重新回到工作崗位的正相關(guān)的因素有年齡小于65歲，文化程度高和白領(lǐng)。顯著負(fù)向預(yù)測(cè)因素是中風(fēng)的嚴(yán)重程度。中風(fēng)的嚴(yán)重程度一般由運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)估的。社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)因素也顯著的影響著患者重返工作崗位。患者重返工作崗位應(yīng)該被認(rèn)為是康復(fù)成功的指標(biāo)之一，因?yàn)樗绊懽晕倚蜗?，幸福感和生活滿意度［36］。卒中患者重返工作崗位與正常的神經(jīng)功能，認(rèn)知/溝通能力有關(guān)。早期干預(yù)，護(hù)理和協(xié)調(diào)性，可使兩倍的患者部分或完全重返工作崗位［37］。卒中后的一年里，最差的軀體相關(guān)生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是女性、工人、糖尿病、右半球病變、尿失禁和認(rèn)知功能障礙;最壞的精神健康相關(guān)生活質(zhì)量與亞洲人，缺血性心臟病，認(rèn)知功能降低有關(guān)［38］。

近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，中風(fēng)死亡率下降，而越來(lái)越多的卒中患者在長(zhǎng)期的生活中伴隨著多種障礙，如抑郁、認(rèn)知功能障礙等，且嚴(yán)重影響了其社會(huì)功能和生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，才能有效提高患者生活質(zhì)量及滿意度。

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