趙春云，郭洪濤，代紅沙，田敬榮，趙玉芹

0 引言

腸促胰素類藥物是目前用于治療2型糖尿病較新的一類藥物，腸促胰素類藥物有兩類：一類是GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)類似物，一類是DPP-4(二肽基肽酶)抑制劑,它能通過抑制DPP-4的活性，減少DPP-4對GLP-1和GIP(葡萄糖依賴促胰島素多肽)的降解，提高循環(huán)中的GLP-1和GIP 水平，而GLP-1具有葡萄糖濃度依賴的促胰島素分泌的特點，能大大降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險，并可抑制胰島β細(xì)胞凋亡，改善β細(xì)胞功能，因此,腸促胰素類藥物在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。而在動物模型和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，DPP-4抑制劑聯(lián)合ARB,能夠通過大幅度減少糖尿病腎病的氧化損傷起到更強的腎保護(hù)效應(yīng)[1-2]。本研究采用DPP-4抑制劑西格列汀聯(lián)合纈沙坦治療早期2型糖尿病腎病，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2013年6月初診為糖尿病腎病患者48例，均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男33例，女15例，年齡48～65歲。均無心功能不全、高血壓及原發(fā)性腎疾病，血尿素、肌酐水平處于正常范圍，并據(jù)早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿白蛋白排泄率(UAER)為20～200 μg/min或30～300 mg/24 h。入選患者糖尿病病史7～10年，原均采用口服降糖藥物及皮下注射胰島素治療，其中雙胍類+胰島素27例，α糖苷酶+胰島素21例。對入選患者隨機分組，其中對照組13例，觀察組35例。

1.2 治療方法 對照組適當(dāng)運動，控制飲食，在飲食方面限鹽，6～9 g/d；采用注射胰島素降糖，并用纈沙坦80 mg 1次/d控制尿蛋白。觀察組適當(dāng)運動，控制飲食，在飲食方面限鹽，6～9 g/d；口服捷諾維(西格列汀)100 mg 1次/d，并用纈沙坦80 mg 1次/d控制尿蛋白治療。兩組共治療6個月。

1.3 檢測指標(biāo) 治療6個月后所有受試者均過夜禁食12 h，次晨空腹抽取靜脈血3 mL兩管，一管在1 h內(nèi)分離血清，隨即采用免疫比濁法檢測測定血清胱抑素(CysC)；另一管采用離子層析法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。留取24 h尿液標(biāo)本，采用免疫膠體金斑點滲濾試驗檢測尿微量白蛋白(mAlb)，尿白蛋白排泄率正常為<30 mg/24 h。平均動脈壓(MAP)=(收縮壓+2×舒張壓)/3，BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.4 不良反應(yīng) 觀察組在治療期間偶有一過性的胃腸道不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。無其他不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組治療前后HbA1c、BMI、MAP、CysC、mAlb比較見表1。由表1可見，治療前后BMI、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療后HbA1c、CysC、mAlb較治療前下降，且觀察組的HbA1c、CysC、mAlb較對照組下降更顯著。

表1 兩組治療前后BMI、MAP、CysC、HbA1c、mAlb比較

3 討論

糖尿病腎病的損傷機制在于高血糖狀態(tài)下代謝紊亂、血流動力學(xué)異常和蛋白非酶糖化造成的氧化應(yīng)激損傷、局部炎癥改變、腎素血管緊張素系統(tǒng)與蛋白激酶的相互作用[3]。而減輕炎性反應(yīng)和減少氧化損傷可以有效地保護(hù)腎功能[4]。DPP-4抑制劑對腎臟的保護(hù)作用主要來自于兩個方面。

首先，DPP-4抑制劑減少DPP-4對GLP-1的降解，提高循環(huán)中的GLP-1水平，這一作用與GLP-1受體激動劑具有相似的作用。研究表明，GLP-1受體激動劑艾塞那肽和利拉魯肽有助于通過以下途徑減輕糖尿病腎病[5]。①抑制細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)。ICAM-1及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)是單核-巨噬細(xì)胞從血管進(jìn)入目標(biāo)組織的趨化及黏附關(guān)鍵因子[6]。高血糖、糖化終產(chǎn)物可以誘導(dǎo)上述細(xì)胞因子在腎臟中的表達(dá)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞在腎臟的聚集[7]，GLP-1受體激動劑通過抑制腎小球內(nèi)皮細(xì)胞中ICAM-1的產(chǎn)生和直接抑制巨噬細(xì)胞細(xì)胞活素的釋放，削除了巨噬細(xì)胞和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞之間的惡性循環(huán)，而這種惡性循環(huán)是造成炎癥的原因之一[8]。②減少巨噬細(xì)胞的濾過性。在體外的研究中，巨噬細(xì)胞的上層清液部分能夠刺激腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生纖維連接蛋白，而巨噬細(xì)胞直接產(chǎn)生TGF-β，兩者都在糖尿病腎病的腎小球細(xì)胞外基質(zhì)中起到了關(guān)鍵作用[9]。研究表明，GLP-1受體激動劑能夠抑制巨噬細(xì)胞的濾過性。③抑制NF-κB活動。活化的NF-κB不僅可以自身激活轉(zhuǎn)化生長因子-α(Transforming growth factor-α，TGF-α)、白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1，TL-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)等，活化的NF-κB還可通過誘導(dǎo)骨橋蛋白(OPN)、TGF-β1等炎癥因子的產(chǎn)生引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，將炎癥擴大化[10]。在糖尿病狀態(tài)下，許多因子能夠使NF-κB活動增強，NF-κB也是調(diào)控ICAM-1產(chǎn)生的最重要的轉(zhuǎn)錄因子。研究表明，艾塞那肽能夠抑制脂多糖引起的巨噬細(xì)胞的NF-κB活動，NF-κB活動的減少導(dǎo)致ICAM-1水平的降低，從而抑制來源于巨噬細(xì)胞的促炎性細(xì)胞活素的表達(dá)[11]。④減少氧化壓力。研究表明，在長期腎臟高血糖的情況下，GLP-1能使NAD(P)H氧化酶抵制因子通過cAMP-PKA途徑降低NAD(P)H氧化酶的活性，減少腎臟的氧化應(yīng)激損傷，從而對腎臟起到重要的保護(hù)作用，其中，NAD(P)H氧化酶為產(chǎn)生活性氧的主要來源，參與氧化應(yīng)激，從而對腎臟造成損傷，同時，GLP-1受體通過激活cAMP直接作用于腎系膜細(xì)胞，減輕腎小球膜的擴張，從而起到抗炎作用[12],減少AGEs受體的表達(dá)。晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)及其受體(RAGE)在糖尿病腎病中也起到了一定的作用，非對稱的二甲基精氨酸(ADMA)是內(nèi)生的一氧化氮合酶抑制劑，也是造成糖尿病腎病的因素。GLP-1能夠抑制AGE所導(dǎo)致的RAGE和蛋白精氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶1(PRMT-1)的基因表達(dá)，ROS和ADMA在管狀細(xì)胞中的產(chǎn)生，從而能夠抑制AGE在內(nèi)皮細(xì)胞中導(dǎo)致的炎性反應(yīng)[13]。艾塞那肽能夠降低Rage、Prmt-1、Icam-1、Mcp-1和ADMA水平，通過抑制PRMT-1的表達(dá)減少經(jīng)AGE-RAG調(diào)整的ADMA的產(chǎn)生，從而抑制活性氧所產(chǎn)生的過氧化損害[14]。另外，也有研究證實，GLP-1受體激動劑艾塞那肽能夠減少尿液中氧化壓力標(biāo)記物8-羥基脫氧鳥苷水平和蛋白的排泄，能夠改善糖尿病小鼠的組織病理學(xué)改變[15],減少TGF-β1 mRNA在腎臟的表達(dá)。TGF-β1是最重要的致纖維化因子之一，可從多方面促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(Extracelluarmatrix，ECM)生成，同時抑制其降解，導(dǎo)致其過度集聚，最終引起相關(guān)組織的纖維化[16]。GLP-1受體激動劑能夠通過腺苷酸環(huán)化酶的作用，減少TGF-β1的mRNA和蛋白表達(dá)，因而有助于改善腎臟間質(zhì)的纖維化程度[17]。

GLP-1受體激動劑對腎臟的保護(hù)作用在DPP4抑制劑中也得到了證實，如在T1DM小鼠中，經(jīng)DPP4抑制劑治療后，能夠減少蛋白尿和改善腎臟組織學(xué)改變[1]。在T2DM小鼠中，DPP4抑制劑西格列汀表現(xiàn)出了相似的腎保護(hù)效應(yīng)[18]。阿格列汀聯(lián)合ARB也能夠顯著減少尿蛋白。在人體研究中發(fā)現(xiàn)，T2DM患者應(yīng)用DPP4抑制劑阿格列汀治療24周后，尿蛋白的排泄顯著減少[2]。

其次，與GLP-1受體激動劑不同的是，DPP-4抑制劑還可以提高循環(huán)中的基質(zhì)衍生因子SDF-1a的水平?；|(zhì)衍生因子SDF-1a最初是從骨髓衍生的基質(zhì)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種趨化因子，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其在多種組織中都有表達(dá)，它通過調(diào)節(jié)循環(huán)中的干細(xì)胞或骨髓衍生的祖細(xì)胞到達(dá)組織受損處來幫助組織修復(fù)[19]。SDF-1a對于受損細(xì)胞具有直接的抗細(xì)胞凋亡的效應(yīng)，并且作為CXCR4的強趨化因子，能夠動員CD34+ CXCR4+干細(xì)胞到達(dá)組織受損區(qū)域，在與細(xì)胞因子(如GSF-EPO)的協(xié)同作用下，起到抗細(xì)胞凋亡和組織修復(fù)的作用，減少器官損傷，提高器官功能。這樣，SDF-1a對多種器官包括腎臟具有重要的保護(hù)作用，多項研究已經(jīng)證實其具有抗胰島β細(xì)胞凋亡的效應(yīng)[20]。有活性的SDF-1α是DPP-4生理酶作用物，在DPP-4酶的作用下能被迅速地滅活成失活的SDF-1α。臨床研究表明，DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4酶的活性，能夠提高T2DM患者血清中的SDF-1α水平[21]，而SDF-1α水平的升高可以減少腎臟氧化應(yīng)激及缺血、再灌注等事件造成的損傷，對腎臟起到保護(hù)作用。另外，也有研究證實，DPP-4抑制劑能夠降低氧化壓力標(biāo)志物8羥基脫氧鳥苷(8-OHdG)水平，增加尿液中的cAMP水平，并提高血液中的SDF-1α水平[2]。此外，接受西格列汀治療的患者EPCs和SDF-1α顯著增高，而MCP-1顯著降低[21]，表明西格列汀能夠減少促炎性趨化因子MCP-1的水平，有助于恢復(fù)循環(huán)中的祖細(xì)胞水平。另一方面，最近的研究表明，SDF-1α還能夠提高細(xì)胞cAMP的產(chǎn)生并激活cAMP調(diào)節(jié)信號通路[22-23]，cAMP在多種信號傳導(dǎo)通路上起著重要的第二信使的作用，同時它也是胰島β細(xì)胞在GLP-1誘導(dǎo)下胰島素分泌的基本效應(yīng)器。研究表明，cAMP能夠減少氧自由基，包括超氧陰離子，通過抑制超氧陰離子的主要來源-NAD(P)H氧化酶而達(dá)到抗氧化效應(yīng)。

此外，DPP-4抑制劑對DPP-4抑制作用的本身能夠減輕脂多糖導(dǎo)致的巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞活素和NF-κB活動，從而起到一定的抗炎作用，能在一定程度上保護(hù)腎功能[24]。

由于高血糖導(dǎo)致的代謝障礙會對腎臟造成持續(xù)的損傷，所以，盡管嚴(yán)格控制血糖及控制血壓治療，許多患者仍表現(xiàn)出持續(xù)的腎臟損害。大量的DN臨床治療結(jié)果顯示，通過嚴(yán)格控制血糖、血脂、阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，僅對部分患者的DN有延緩作用，大部分患者蛋白尿仍進(jìn)行性加重，最終進(jìn)展到終末期腎病[7]。DPP-4抑制劑對腎臟有較好的抗炎和抗氧化作用，纈沙坦對DN的腎功能也有明顯的保護(hù)作用[25]，DPP-4抑制劑聯(lián)合ARB治療DN，可以獲得更好的治療效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Alter ML,Ott IM,Von Websky，et al.DPP-4 inhibition on top of angiotensin receptor blockade offers a new therapeutic approach for diabetic nephropathy[J].Kidney Blood Press Res,2012,36(1):119-130.

[2] Fujita H,Taniai H,Murayama H,et al.DPP-4 inhibition with alogliptin on top of angiotensin II type 1 receptor blockade ameliorates albuminuria via up-regulation of SDF-1α in type 2 diabetic patients with incipient nephropathy[J].Endocr J,2014,61(2):159-166.

[3] 劉新民.實用內(nèi)分泌學(xué)[M].第3版,人民軍醫(yī)出版社,2004:1462-1463.

[4] Canacankatan N,Sucu N,Aytacoglu B,et al.Affirmative effects of iloprost on apoptosis duringischemia-reperfusion injury in kidney as a distant organ[J].Ren Fail,2012,34(1):111-118.

[5] Kodera R,Shikata K,Kataoka HU,et al.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist ameliorates renal injury through its anti-inflammatory action without lowering blood glucose level in a rat model of type 1 diabetes[J].Diabetologia,2011,54(4):965-978.

[6] Sasaki M,Shikata K,Okada S,et al.The macrophage is a key factor in renal injuries caused by glomerular hyperfiltration[J].Acta Med Okayama,2011,65(2):81-89.

[7] 李江,鐘玲.巨噬細(xì)胞在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,9:619-620.

[8] Okada S,Shikata K,Matsuda M,et al.Intercellular adhesion molecule-1-deficient mice are resistant against renal injury after induction of diabetes[J].Diabetes,2003,52(10):2586-2593.

[9] Ziyadeh FN,Hoffman BB,Han DC,et al.Long-term prevention of renal insufficiency,excess matrix gene expression,and glomerular mesangial matrix expansion by treatment with monoclonal antitransforming growth factor-beta antibody in db/db diabetic mice[J].Proc Natl Acad Sci USA,2000,97(14):8015-8020.

[10]劉曄.α1-受體抗體介導(dǎo)的糖尿病鼠腎基質(zhì)重構(gòu)免疫機制[D].南方醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文,2012:24.

[11]Arakawa M,Mita T,Azuma K,et al.Inhibition of monocyte adhesion to endothelial cells and attenuation of atherosclerotic lesion by a glucagon-like peptide-1 receptor agonist,exendin-4[J].Diabetes,2010,59(4):1030-1037.

[12]Fujita H,Morii T,Fujishima H,et al.The protective roles of GLP-1R signaling in diabetic nephropathy:possible mechanism and therapeutic potential[J].Kidney Int,2014,85(3):579-589.

[13]Ishibashi Y,Nishino Y,Matsui T,et al.Glucagon-like peptide-1 suppresses advanced glycation end product-induced monocyte chemoattractant protein-1expression in mesangial cells by reducing advanced glycation end product receptor level[J].Metabolism,2011,60(9):1271-1277.

[14]Ojima A,Ishibashi Y,Matsui T,et al.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist inhibits asymmetric dimethylarginine generation in the kidney of streptozotocin-induced diabetic rats by blocking advanced glycation end product-induced protein arginine methyltranferase-1 expression[J].Am J Pathol,2013,182(1):132-141.

[15]Park CW,Kim HW,Ko SH,et al.Long-term treatment of glucagon-like peptide-1 analog exendin-4 ameliorates diabetic nephropathy through improving metabolic anomalies in db/db mice[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(4):1227-1238.

[16]Veerasamy M,Nguyen TQ,Motazed R,et al.Differential regulation of E-cadherin and alpha-smooth muscle actin by BMP 7 in human renal proximal tubule epithelial cells and its implication in renal fibrosis[J].Am J Physiol Renal Physiol,2009,297(5):1238-1248.

[17]Li W,Cui M,Wei Y.Inhibition of the expression of TGF-β1 and CTGF in human mesangial cells by exendin-4,a glucagon-like peptide-1 receptor agonist[J].Cell Physiol Biochem,2012,30(3):749-757.

[18]Abd E,Motteleb DM,Elshazly SM.Renoprotective effect of sitagliptin against hypertensive nephropathy induced by chronic administration of L-NAME in rats:role of GLP-1 and GLP-1 receptor[J].Eur J Pharmacol,2013,720(1-3):158-165.

[19]Askari AT,Unzek S,Popovic ZB,et al.Effect of stromal-cell-derived factor 1 on stem-cell homing and tissue regeneration in ischaemic cardiomyopathy[J].Lancet,2003,362(9385):697-703.

[20]Proost P,Struyf S,Schols D,et al.Processing by CD26/dipeptidyl-peptidase IV reduces the chemotactic and anti-HIV-1 activity of stromal-cell-derived factor-1alpha[J].FEBS Lett,1998,432(1-2):73-76.

[21]Fadini GP,Boscaro E,Albiero M,et al.The oral dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin increases circulating endothelial progenitor cells in patients with type 2 diabetes:possible role of stromal-derived factor-1alpha[J].Diabetes Care,2010,33(7):1607-1609.

[22]Twery EN,Raper JA.SDF1-induced antagonism of axonal repulsion requires multiple G-protein coupled signaling components that work in parallel[J].PLoS One,2011,6(4):e18896.

[23]Xu H,Leinwand SG,Dell AL,et al.The calmodulin-stimulated adenylate cyclase ADCY8 sets the sensitivity of zebrafish retinal axons to midline repellents and is required for normal midline crossing[J].J Neurosci,2010,30(21):7423-7433.

[24]Ervinna N,Mita T,Yasunari E,et al.A DPP-4 inhibitor,suppresses proliferation of vascular smooth muscles and monocyte inflammatory reaction and attenuates atherosclerosis in male apo E-deficient mice[J].Endocrinology,2013,154(3):1260-1270.

[25]吳澤成,劉慎微.纈沙坦對2型糖尿病模型大鼠腎組織巨噬細(xì)胞浸潤的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,27(3):268-271.