季海音，于威威，薛 杭，趙 平

0 引言

小兒蘇醒期躁動(Pediatric emergence delirium)是全麻術后存在的一個普遍問題，表現(xiàn)為哭喊、無法安撫、手腳亂動、呻吟、語無倫次、定向障礙、類似偏執(zhí)狂的思維以及無法辨認以往熟悉的人或物，雖然其具有自限性且不會導致永久的后遺癥，但可能會帶來自我傷害的風險，因此，增加護理人員和患兒家屬的困擾及壓力[1]。有研究表明，七氟醚全麻后小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率最高可達80%[2-3]，尤其是行扁桃體及腺樣體切除術的小兒，由于術后劇烈疼痛及呼吸道梗阻等原因，更容易引起躁動。由于其發(fā)生的原因及影響因素很多，機制尚不明確，目前仍然沒有特別有效的預防方法。異丙酚(Propfol)又稱丙泊酚，作為一種快速強效的全身麻醉劑，由于其具有起效快、持續(xù)時間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應少等特點而廣泛應用于臨床各科麻醉及重癥患者鎮(zhèn)靜。有研究表明，異丙酚無論是作為術中維持用藥還是單次給藥均可以降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率及躁動的嚴重程度[4]，但單次給藥的時機及劑量尚未明確。本文旨在觀察手術結束時單次給予不同劑量的異丙酚對小兒蘇醒期躁動的預防作用及對蘇醒時間、拔管時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，并取得患兒家屬同意。本研究為隨機對照研究。選擇擇期行腺樣體切除或伴有扁桃體切除，年齡2～7歲，ASA(American society of anesthesiologists)分級Ⅰ級的患兒60例。排除其他基礎疾病(先心病，器官功能衰竭，發(fā)育遲緩，焦慮癥等)的患兒，排除對雙異丙基類藥物及乳制品等過敏的患兒，排除近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的患兒，排除近期(3個月內)有上呼吸道感染史的患兒，排除體重超重(大于標準體重20%)的患兒。采用隨機數(shù)字表法，將患兒隨機分為3組，每組20例：異丙酚1.0 mg/kg(P 1.0)組，異丙酚0.5 mg/kg(P 0.5)組，鹽水1.0 mL/kg(NS)組。

1.2 研究方法 所有患兒均按要求禁食水，進入手術室后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，建立有效的靜脈通路，并記錄患兒對靜脈穿刺抵抗情況。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg。麻醉均使用8%七氟醚、50%笑氣、50%氧氣吸入誘導，記錄患兒對面罩抵抗情況，患兒意識消失后保留自主呼吸，如自主呼吸不良行手法輔助，待患兒呼吸變淺，慢提下頜心率不增快或使MAC值達2.0以上并維持3 min后行氣管插管。插管成功后以七氟醚，50%笑氣，50%氧氣，流量2 L/min維持，使MAC值維持在1.0～1.3左右，并立即給予鹽酸雷莫司瓊6 μg/kg預防術后惡心嘔吐，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg預防術后疼痛。手術結束時關閉七氟醚和笑氣，氧流量開大，同時三組分別給予異丙酚1.0 mg/kg、異丙酚0.5 mg/kg(以5%葡萄糖溶液稀釋為0.1 mL/kg)、鹽水1.0 mL/kg緩慢靜注。待患兒出現(xiàn)吞咽反射或MAC值降低至0.1時，吸出口腔及氣管內分泌物及殘余血液。患兒出現(xiàn)氣道反射或自主呼吸良好拔出氣管導管。

術中監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，記錄手術時間(上開口器到取下開口器)、蘇醒時間(呼之睜眼)、拔管時間；記錄拔管前、拔管時、拔管后血壓、心率及血氧飽和度；并記錄拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的PAED躁動評分及CHEOPS疼痛評分(見表1、表2)。觀察并記錄患兒蘇醒期惡心嘔吐、氣道梗阻、劇烈咳嗽、喉痙攣等不良事件的發(fā)生情況。比較不同劑量異丙酚對小兒術后躁動的預防作用。

表1 小兒蘇醒期躁動評分

表2 改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分

2 結果

共61例患兒，1例患兒因麻醉誘導時出現(xiàn)喉痙攣更改麻醉方式被排除。三組患兒性別、基礎情緒、針抵抗情況、面罩抵抗情況、年齡、體重、基礎心率、基礎血壓、基礎血氧飽和度、手術時間(從上開口器至取下開口器)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

三組患兒的蘇醒時間及拔管時間比較差異有統(tǒng)計學意義，其中P 1.0組蘇醒時間及拔管時間較P 0.5組和NS組長(P<0.05)，而P 0.5組與NS組的蘇醒時間及拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。三組患兒惡心嘔吐，劇烈咳嗽，氣道梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

三組的PAED評分在拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中P 1.0組及P 0.5組在各個時間點的PAED評分均低于NS組(P<0.05)。P 1.0組與P 0.5組的PAED評分在各個時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

表3 三組患兒一般情況比較(例，

表4 三組患兒蘇醒時間、拔管時間及不良反應比較

圖1 患兒蘇醒期躁動評分情況[分，M(Q)]

P 1.0組與P 0.5組的m-CHEOPS評分在拔管即刻(T0)、5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)低于NS組(P<0.05)。在拔管后30 min(T4)三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖2。

三組患兒拔管前、拔管時、拔管后心率、收縮壓、血氧飽和度變化差異無統(tǒng)計學意義，P 1.0組及P 0.5組患兒拔管時及拔管后舒張壓低于NS組。見圖3。

圖2 患兒蘇醒期疼痛評分情況[分，M(Q)]

3 討論

小兒蘇醒期躁動是多年來困擾醫(yī)護人員的一種麻醉術后并發(fā)癥，由于其由多種因素引起且發(fā)生機制尚未明確，因此一直沒有一種特別有效的解決方案。異丙酚作為一種廣泛被應用于臨床的麻醉藥物，其誘導迅速，應用麻醉維持時麻醉深度的可控性和穩(wěn)定性強，麻醉恢復迅速、完全，術后心、嘔吐發(fā)生率低[5]。七氟醚是近年來廣泛應用于臨床麻醉的一種新型吸入麻醉藥，其溶解度低，血流動力學穩(wěn)定，對呼吸系統(tǒng)影響小，誘導迅速平穩(wěn)，麻醉深度可控性強，蘇醒迅速，在小兒短小手術的麻醉中無需其他靜脈藥物即可達到滿意的麻醉效果。然而有研究表明，七氟醚應用于小兒全身麻醉時躁動發(fā)生率可達80%[6]。Key等[6]對一些研究進行了統(tǒng)計分析，得出無論是單獨使用異丙酚行全憑靜脈麻醉還是與七氟醚進行靜吸復合麻醉，小兒術后躁動的發(fā)生率都比單獨使用七氟醚麻醉低。Marie等[7]對80例七氟醚全麻下行斜視手術的2～6歲的小兒進行隨機對照研究，證明了在手術結束時關閉七氟醚，并單次給予1 mg/kg的異丙酚可有效降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，且不會推遲患兒離開PACU的時間。Kim等[8]采用隨機對照雙盲試驗，將222例行疝修補術的18～72個月的小兒分為異丙酚組、芬太尼組和對照組，分別于手術結束時單次給予異丙酚(1 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)和等容量的鹽水，且輸注時間超過1 min，小劑量的異丙酚和芬太尼均能降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，而異丙酚組惡心、嘔吐的發(fā)生率低于芬太尼組。兩組的蘇醒時間較對照組都有明顯的延長；芬太尼組離開PACU的時間較對照組延長，而異丙酚組離開PACU時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。然而有研究表明，七氟醚全麻下行扁桃體腺樣體手術的患兒，在手術結束時單次給予1 mg/kg的異丙酚并不能降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率和嚴重程度，其考慮是由于手術類型不同造成的結果差異[9]。Ali等[10]對120例行腺樣體及扁桃體切除術的患兒進行了隨機對照研究，結果表明手術結束前5 min給予右美托咪定0.3 μg/kg或異丙酚1 mg/kg均能降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，而給予右美托咪定0.3 μg/kg在降低躁動的發(fā)生率及嚴重程度上均優(yōu)于異丙酚1 mg/kg。但由于國內并未批準右美托咪定可以應用于小兒，因此，右美托咪定在小兒中的應用尚存在爭議。目前國內也有一些對于異丙酚預防小兒術后躁動的研究，研究表明，停止七氟醚吸入時立即單次給予異丙酚1 mg/kg[11-12]，或者進行TCI靶控輸注異丙酚[13]均可降低小兒術后躁動的發(fā)生率，但這些研究選擇患兒所行手術類型與本研究不同。

圖3 三組患兒拔管前、拔管時、拔管后的心率、血壓及血氧飽和度變化趨勢比較

目前國內外對小兒蘇醒期躁動的評估分級至今尚無統(tǒng)一的標準，目前經(jīng)常采用的是4級或5級的分級標準，而小兒術后躁動發(fā)生機制受多種因素影響，簡單的評判量表多未行可靠性及有效性檢驗，且評估內容缺乏特異性和公認性。本研究采用由Sikich等[14]制定的小兒麻醉恢復期躁動量表(Pediatric anaesthesia emergence delirium scale，PAED)充分考慮到這個問題，評價體系可靠性和特異性相對較高。

由于七氟醚誘導迅速平穩(wěn)，麻醉深度可控性強，蘇醒迅速且不影響肌力恢復，故本實驗采用了全憑吸入誘導及麻醉維持。在本實驗中，1 mg/kg與0.5 mg/kg的異丙酚均能降低小兒術后躁動的發(fā)生率，而0.5 mg/kg異丙酚的蘇醒時間及拔管時間并未較對照組延長，表明0.5 mg/kg的異丙酚在降低小兒蘇醒期躁動方面的作用優(yōu)于1.0 mg/kg異丙酚。三組患兒拔管前、拔管時、拔管后的心率、血氧飽和度及收縮壓差異無統(tǒng)計學意義，而P 1.0及P 0.5組的患兒拔管時及拔管后舒張壓明顯低于NS組，可知這兩種劑量的異丙酚均不會引起呼吸抑制，雖會降低拔管時及拔管后舒張壓，但對患兒循環(huán)的穩(wěn)定沒有明顯的影響。因此異丙酚用于預防小兒蘇醒期躁動是安全有效的。

綜上所述，手術結束時單次給予異丙酚1.0 mg/kg和0.5 mg/kg對小兒蘇醒期躁動均有預防作用，而在蘇醒及拔管時間方面采用0.5 mg/kg的劑量優(yōu)于1.0 mg/kg。

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