季海音，于威威，薛 杭，趙 平

0 引言

小兒蘇醒期躁動(dòng)(Pediatric emergence delirium)是全麻術(shù)后存在的一個(gè)普遍問題，表現(xiàn)為哭喊、無法安撫、手腳亂動(dòng)、呻吟、語無倫次、定向障礙、類似偏執(zhí)狂的思維以及無法辨認(rèn)以往熟悉的人或物，雖然其具有自限性且不會(huì)導(dǎo)致永久的后遺癥，但可能會(huì)帶來自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)，因此，增加護(hù)理人員和患兒家屬的困擾及壓力[1]。有研究表明，七氟醚全麻后小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率最高可達(dá)80%[2-3]，尤其是行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的小兒，由于術(shù)后劇烈疼痛及呼吸道梗阻等原因，更容易引起躁動(dòng)。由于其發(fā)生的原因及影響因素很多，機(jī)制尚不明確，目前仍然沒有特別有效的預(yù)防方法。異丙酚(Propfol)又稱丙泊酚，作為一種快速強(qiáng)效的全身麻醉劑，由于其具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床各科麻醉及重癥患者鎮(zhèn)靜。有研究表明，異丙酚無論是作為術(shù)中維持用藥還是單次給藥均可以降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及躁動(dòng)的嚴(yán)重程度[4]，但單次給藥的時(shí)機(jī)及劑量尚未明確。本文旨在觀察手術(shù)結(jié)束時(shí)單次給予不同劑量的異丙酚對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用及對(duì)蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患兒家屬同意。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究。選擇擇期行腺樣體切除或伴有扁桃體切除，年齡2～7歲，ASA(American society of anesthesiologists)分級(jí)Ⅰ級(jí)的患兒60例。排除其他基礎(chǔ)疾病(先心病，器官功能衰竭，發(fā)育遲緩，焦慮癥等)的患兒，排除對(duì)雙異丙基類藥物及乳制品等過敏的患兒，排除近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的患兒，排除近期(3個(gè)月內(nèi))有上呼吸道感染史的患兒，排除體重超重(大于標(biāo)準(zhǔn)體重20%)的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為3組，每組20例：異丙酚1.0 mg/kg(P 1.0)組，異丙酚0.5 mg/kg(P 0.5)組，鹽水1.0 mL/kg(NS)組。

1.2 研究方法 所有患兒均按要求禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，建立有效的靜脈通路，并記錄患兒對(duì)靜脈穿刺抵抗情況。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg。麻醉均使用8%七氟醚、50%笑氣、50%氧氣吸入誘導(dǎo)，記錄患兒對(duì)面罩抵抗情況，患兒意識(shí)消失后保留自主呼吸，如自主呼吸不良行手法輔助，待患兒呼吸變淺，慢提下頜心率不增快或使MAC值達(dá)2.0以上并維持3 min后行氣管插管。插管成功后以七氟醚，50%笑氣，50%氧氣，流量2 L/min維持，使MAC值維持在1.0～1.3左右，并立即給予鹽酸雷莫司瓊6 μg/kg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg預(yù)防術(shù)后疼痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉七氟醚和笑氣，氧流量開大，同時(shí)三組分別給予異丙酚1.0 mg/kg、異丙酚0.5 mg/kg(以5%葡萄糖溶液稀釋為0.1 mL/kg)、鹽水1.0 mL/kg緩慢靜注。待患兒出現(xiàn)吞咽反射或MAC值降低至0.1時(shí)，吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物及殘余血液。患兒出現(xiàn)氣道反射或自主呼吸良好拔出氣管導(dǎo)管。

術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，記錄手術(shù)時(shí)間(上開口器到取下開口器)、蘇醒時(shí)間(呼之睜眼)、拔管時(shí)間；記錄拔管前、拔管時(shí)、拔管后血壓、心率及血氧飽和度；并記錄拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的PAED躁動(dòng)評(píng)分及CHEOPS疼痛評(píng)分(見表1、表2)。觀察并記錄患兒蘇醒期惡心嘔吐、氣道梗阻、劇烈咳嗽、喉痙攣等不良事件的發(fā)生情況。比較不同劑量異丙酚對(duì)小兒術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防作用。

表1 小兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分

表2 改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分

2 結(jié)果

共61例患兒，1例患兒因麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)喉痙攣更改麻醉方式被排除。三組患兒性別、基礎(chǔ)情緒、針抵抗情況、面罩抵抗情況、年齡、體重、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間(從上開口器至取下開口器)等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

三組患兒的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中P 1.0組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間較P 0.5組和NS組長(P<0.05)，而P 0.5組與NS組的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。三組患兒惡心嘔吐，劇烈咳嗽，氣道梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

三組的PAED評(píng)分在拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中P 1.0組及P 0.5組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PAED評(píng)分均低于NS組(P<0.05)。P 1.0組與P 0.5組的PAED評(píng)分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

表3 三組患兒一般情況比較(例，

表4 三組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)比較

圖1 患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分情況[分，M(Q)]

P 1.0組與P 0.5組的m-CHEOPS評(píng)分在拔管即刻(T0)、5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)低于NS組(P<0.05)。在拔管后30 min(T4)三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

三組患兒拔管前、拔管時(shí)、拔管后心率、收縮壓、血氧飽和度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 1.0組及P 0.5組患兒拔管時(shí)及拔管后舒張壓低于NS組。見圖3。

圖2 患兒蘇醒期疼痛評(píng)分情況[分，M(Q)]

3 討論

小兒蘇醒期躁動(dòng)是多年來困擾醫(yī)護(hù)人員的一種麻醉術(shù)后并發(fā)癥，由于其由多種因素引起且發(fā)生機(jī)制尚未明確，因此一直沒有一種特別有效的解決方案。異丙酚作為一種廣泛被應(yīng)用于臨床的麻醉藥物，其誘導(dǎo)迅速，應(yīng)用麻醉維持時(shí)麻醉深度的可控性和穩(wěn)定性強(qiáng)，麻醉恢復(fù)迅速、完全，術(shù)后心、嘔吐發(fā)生率低[5]。七氟醚是近年來廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的一種新型吸入麻醉藥，其溶解度低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，麻醉深度可控性強(qiáng)，蘇醒迅速，在小兒短小手術(shù)的麻醉中無需其他靜脈藥物即可達(dá)到滿意的麻醉效果。然而有研究表明，七氟醚應(yīng)用于小兒全身麻醉時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率可達(dá)80%[6]。Key等[6]對(duì)一些研究進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，得出無論是單獨(dú)使用異丙酚行全憑靜脈麻醉還是與七氟醚進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率都比單獨(dú)使用七氟醚麻醉低。Marie等[7]對(duì)80例七氟醚全麻下行斜視手術(shù)的2～6歲的小兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，證明了在手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉七氟醚，并單次給予1 mg/kg的異丙酚可有效降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且不會(huì)推遲患兒離開PACU的時(shí)間。Kim等[8]采用隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)，將222例行疝修補(bǔ)術(shù)的18～72個(gè)月的小兒分為異丙酚組、芬太尼組和對(duì)照組，分別于手術(shù)結(jié)束時(shí)單次給予異丙酚(1 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)和等容量的鹽水，且輸注時(shí)間超過1 min，小劑量的異丙酚和芬太尼均能降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，而異丙酚組惡心、嘔吐的發(fā)生率低于芬太尼組。兩組的蘇醒時(shí)間較對(duì)照組都有明顯的延長；芬太尼組離開PACU的時(shí)間較對(duì)照組延長，而異丙酚組離開PACU時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而有研究表明，七氟醚全麻下行扁桃體腺樣體手術(shù)的患兒，在手術(shù)結(jié)束時(shí)單次給予1 mg/kg的異丙酚并不能降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，其考慮是由于手術(shù)類型不同造成的結(jié)果差異[9]。Ali等[10]對(duì)120例行腺樣體及扁桃體切除術(shù)的患兒進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明手術(shù)結(jié)束前5 min給予右美托咪定0.3 μg/kg或異丙酚1 mg/kg均能降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，而給予右美托咪定0.3 μg/kg在降低躁動(dòng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度上均優(yōu)于異丙酚1 mg/kg。但由于國內(nèi)并未批準(zhǔn)右美托咪定可以應(yīng)用于小兒，因此，右美托咪定在小兒中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。目前國內(nèi)也有一些對(duì)于異丙酚預(yù)防小兒術(shù)后躁動(dòng)的研究，研究表明，停止七氟醚吸入時(shí)立即單次給予異丙酚1 mg/kg[11-12]，或者進(jìn)行TCI靶控輸注異丙酚[13]均可降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，但這些研究選擇患兒所行手術(shù)類型與本研究不同。

圖3 三組患兒拔管前、拔管時(shí)、拔管后的心率、血壓及血氧飽和度變化趨勢(shì)比較

目前國內(nèi)外對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)的評(píng)估分級(jí)至今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前經(jīng)常采用的是4級(jí)或5級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制受多種因素影響，簡(jiǎn)單的評(píng)判量表多未行可靠性及有效性檢驗(yàn)，且評(píng)估內(nèi)容缺乏特異性和公認(rèn)性。本研究采用由Sikich等[14]制定的小兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)量表(Pediatric anaesthesia emergence delirium scale，PAED)充分考慮到這個(gè)問題，評(píng)價(jià)體系可靠性和特異性相對(duì)較高。

由于七氟醚誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，麻醉深度可控性強(qiáng)，蘇醒迅速且不影響肌力恢復(fù)，故本實(shí)驗(yàn)采用了全憑吸入誘導(dǎo)及麻醉維持。在本實(shí)驗(yàn)中，1 mg/kg與0.5 mg/kg的異丙酚均能降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，而0.5 mg/kg異丙酚的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間并未較對(duì)照組延長，表明0.5 mg/kg的異丙酚在降低小兒蘇醒期躁動(dòng)方面的作用優(yōu)于1.0 mg/kg異丙酚。三組患兒拔管前、拔管時(shí)、拔管后的心率、血氧飽和度及收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而P 1.0及P 0.5組的患兒拔管時(shí)及拔管后舒張壓明顯低于NS組，可知這兩種劑量的異丙酚均不會(huì)引起呼吸抑制，雖會(huì)降低拔管時(shí)及拔管后舒張壓，但對(duì)患兒循環(huán)的穩(wěn)定沒有明顯的影響。因此異丙酚用于預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)是安全有效的。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束時(shí)單次給予異丙酚1.0 mg/kg和0.5 mg/kg對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)均有預(yù)防作用，而在蘇醒及拔管時(shí)間方面采用0.5 mg/kg的劑量?jī)?yōu)于1.0 mg/kg。

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