李凌琳

（攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科 四川攀枝花 617000）

內(nèi)扎外剝術(shù)加內(nèi)括約肌部分側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔536例臨床療效觀察

李凌琳

（攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科 四川攀枝花 617000）

環(huán)狀痔；內(nèi)扎外剝術(shù)；部分內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)；療效觀察

環(huán)狀痔是肛腸科常見病，又是比較棘手的病種之一，均有便時肛門贅物脫出，便后不同程度的回納不全，可繼發(fā)便血、嵌頓、感染、壞死諸癥，平時以肛門墜脹、里急后重、便后贅物脫出為主。我院自2002年以來，采用內(nèi)扎外剝術(shù)加部分內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔536例患者，極大程度上避免了術(shù)后疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，基本上達到了一次性治愈環(huán)狀痔的滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002年2月以來住院病人536例，男316例，女220例，平均年齡45.3歲。診斷標準：患者因混合痔出現(xiàn)不同程度的排便困難，便時痔核呈環(huán)狀脫出，便后可自行回納或用手將其回納，或伴便血、疼痛、墜脹等癥狀[1]。入選標準：年齡22歲以上的環(huán)狀混合痔患者，同意本治療方案，并在治療期間不自行使用其他治療方法者；經(jīng)入院常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能等檢查，無其他疾病的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 一般準備 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能等，術(shù)前可常規(guī)飲食，術(shù)區(qū)皮膚準備，術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素以防止感染，術(shù)前囑患者排便一次。

1.2.2 麻醉選擇 根據(jù)患者自身情況及年齡大小，可分別選擇：骶管麻醉、腰俞穴位麻醉及局部浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，囑患者取截石位臥于手術(shù)臺上，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪孔巾，雙食指、中指擴肛至松弛滿意，檢查痔核部位、大小，充分暴露內(nèi)痔，自右向左的順序，分別開始結(jié)扎內(nèi)痔，用彎止血鉗于齒線上0.5 cm縱形鉗夾內(nèi)痔基底部，避開齒線，提升外痔部分贅皮于止血鉗內(nèi)，鉗尖向肛管內(nèi)復(fù)位，視外痔回納于滿意位置，用7號絲線或10號絲線于鉗尖行“8”字縫合結(jié)扎內(nèi)痔，外痔部分與止血鉗呈45°斜角剪至齒線處，鉗下再行“8”字貫穿繞鉗結(jié)扎，剪除痔核殘端的2/3，檢查殘端有無活動性出血點。同法鉗夾、縫扎、切除其余各部位痔核，母痔區(qū)可采用內(nèi)扎外剝的手術(shù)方式，其余部位的小內(nèi)痔可行單獨結(jié)扎，內(nèi)痔結(jié)扎避免在同一水平面上，結(jié)扎痔核間保留正常黏膜，以防術(shù)后肛管及直腸下段狹窄。因環(huán)狀痔核較多，內(nèi)痔結(jié)扎完畢后，用紗布輕柔外痔部分，使外痔皮膚復(fù)原，此時，有少許外痔因內(nèi)痔結(jié)扎后肛墊上移而縮小，剝離外痔時合理選擇外痔切口，沿肛門做放射狀切口（V形或線形），一般選擇3～5處切口，切口上端距齒線0.2～0.5 cm處，下端應(yīng)超出外痔外緣0.5～1.0 cm，鉗夾切口皮緣，組織剪分別向兩側(cè)游離皮下曲張的靜脈叢或血栓，修整切口皮膚，切除多余皮瓣，使皮膚平整覆蓋創(chuàng)面。然后選取截石位的5點或7點作為內(nèi)括約肌部分側(cè)切術(shù)的部位，以手指確定括約肌間溝及其上方的環(huán)狀束帶，即為內(nèi)括約肌下緣，在手指引導(dǎo)下，將12號鐮狀尖刀，距離肛緣1.5 cm處的5點或7點垂直刺入，刀背緊貼肛管皮下呈水平位向上深入至環(huán)形束帶上緣，相當于齒線平面處，以左手食指作為引導(dǎo)，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒對準內(nèi)括約肌游離緣切斷，這時手指頓感有一松懈感，并隔著肛管皮膚在切割部位摸到一溝狀凹陷，標志著部分內(nèi)括約肌已切斷，刀從原位拔出，壓迫數(shù)分鐘以防出血，切口處不縫合，以碘伏棉球反復(fù)擦洗消毒，以油紗覆蓋即可。張東銘認為[2]，選擇性切斷肛門內(nèi)括約肌，肛緣很少發(fā)生水腫，特別是環(huán)狀痔患者在切斷了部分肛門內(nèi)括約肌后，避免了肛管痙攣而產(chǎn)生的局部循環(huán)障礙，避免了術(shù)后肛緣水腫。我們認為，對于肛門狹窄，肛管內(nèi)壓較高的患者可行部分內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，而對肛門松弛的老年人或者有潛在肛門失禁可能的患者應(yīng)慎用。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防切口感染并保持大便通暢軟化，患者術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，手術(shù)當天盡量不排大便，以防傷口出血，術(shù)后24 h后即可自行排便，首次排便可給予開塞露20 mL注入肛內(nèi)，以助排便，并保持每日一次正常軟便為佳，便后以我院自行調(diào)配的中藥坐浴熏洗，以達到活血化瘀、消腫散結(jié)的功效，術(shù)后24 h后即可行換藥治療，換藥時清潔創(chuàng)面，肛內(nèi)納入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚，外痔創(chuàng)面外涂我院自行研制的速效痔瘡膏后包扎，以避免術(shù)后創(chuàng)緣水腫。

2 結(jié)果

536例環(huán)狀痔患者術(shù)后傷口水腫26例，占4.8%，肛門贅皮殘留15例，占2.8%，無繼發(fā)性出血，無傷口感染，傷口平均愈合時間為13～21 d，平均18 d。半年后回訪，患者癥狀體征消失，無肛門畸形，無肛門狹窄，無感覺性肛門失禁，無復(fù)發(fā)，肛門控便力良好，治療效果優(yōu)良。

3 討論

痔是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，痔病的近代概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊[3]。傳統(tǒng)治療混合痔的方法外剝內(nèi)扎術(shù)是常用的手術(shù)方法，是治療痔病最經(jīng)典的術(shù)式之一，但其術(shù)后傷口疼痛，傷口愈合慢，術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁給患者帶來的痛苦，是許多患者懼怕手術(shù)之因。本院自2002年在此術(shù)式的基礎(chǔ)上改良為痔核內(nèi)扎外剝術(shù)加肛門部分內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔收到滿意療效，此術(shù)式的關(guān)鍵是對肛管內(nèi)壓做了松解，改善肛管直腸血液的循環(huán)，使痔核縮小或消失，也減輕了肛門疼痛，切斷部分內(nèi)括約肌擴大肛門口徑，更好地防止環(huán)狀痔術(shù)后并發(fā)肛門狹窄及術(shù)后外痔贅皮部分殘留的現(xiàn)象。先結(jié)扎內(nèi)痔，內(nèi)痔結(jié)扎點在齒線上0.5 cm處，一次結(jié)扎3～4處，一般選擇母痔區(qū)，分層結(jié)扎，其余小內(nèi)痔可行單扎，結(jié)扎內(nèi)痔的同時上提肛墊，有類似PPH手術(shù)的效果[4]，同時縮小了外痔，處理外痔時遵循微創(chuàng)原則，合理選擇切口，切口上端距齒線下0.2～0.5 cm，勿傷及齒線，合理剝離曲張的靜脈叢及血栓，外痔皮瓣適度保留，切除適宜，切口呈“V”形或線形，做到微創(chuàng)，有利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減輕術(shù)后傷口的疼痛。臨床觀察表面，此術(shù)式既保留了齒狀線，又使肛管的解剖生理功能接近正常，本術(shù)式適用于不同年齡、不同性別的環(huán)狀痔患者，達到了切除徹底、殘端小、創(chuàng)面小、疼痛輕、術(shù)后出血少、治愈時間短、一次性治愈的目的，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，療效肯定，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

[1]黃乃健,王玉成,宋光瑞,等.中國肛腸病學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996.687-698

[2]張東銘.痔病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.254-255

[3]何永恒.實用肛腸外科手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004.311

[4]姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔上粘膜釘合術(shù)[J].中華外科雜志,2005,43 (23):1 497-1 499

R 657.18

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.026

2013-08-13）