王琪 楊學(xué)英

（天津市海河醫(yī)院 天津 300350）

器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病臨床分析

王琪 楊學(xué)英

（天津市海河醫(yī)院 天津 300350）

目的：分析并探討器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的臨床特征、診斷及治療。方法：回顧性分析我院接受器官移植術(shù)后結(jié)核病患者的臨床資料。結(jié)果：30例器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者中腎移植患者25例，肝移植患者3例，肝腎聯(lián)合移植患者1例，骨髓移植患者1例；臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、午后低熱；其中出現(xiàn)胸水2例，腰痛及下肢無力3例；以肺結(jié)核感染多見，肺外結(jié)核6例；經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈21例，死亡1例。結(jié)論：器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核桿菌感染的檢查，在治療器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者時，應(yīng)當(dāng)注重合理選擇抗結(jié)核藥物，以保護(hù)患者肝腎功能為重點(diǎn)，妥善處理結(jié)核病，降低患者死亡率。

器官移植術(shù)后；結(jié)核??；診斷；治療

器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病在臨床中并不少見，特別是目前器官移植術(shù)中大量應(yīng)用免疫抑制劑，術(shù)后結(jié)核發(fā)生率顯著升高[1]。此類患者在臨床表現(xiàn)、胸片征象及實(shí)驗(yàn)室檢查中同其他結(jié)核病患者存在較大差異，臨床診療較為棘手，應(yīng)引起重視。本文選取30例器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者，通過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對本類型疾病診療提出一些建議。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年4月～2013年4月本院收治的器官移植術(shù)后結(jié)核病患者30例，其中男22例，女8例，年齡26～60歲，平均（38±14）歲；腎移植患者25例，肝移植患者3例，肝腎聯(lián)合移植患者1例，骨髓移植患者1例；臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、午后低熱，其中出現(xiàn)胸水2例，伴腰痛及下肢無力3例；移植前所患疾病分別為尿毒癥、肝硬化失代償、肝腎功能衰竭及再生障礙性貧血；移植術(shù)中應(yīng)用激素合并抗代謝藥物、細(xì)胞毒藥物，主要包括環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、雷公藤總苷等；應(yīng)用免疫抑制劑療程為6個月～12年，平均47.5個月；器官移植術(shù)后到出現(xiàn)臨床癥狀時間為2～16個月，平均（6.7±3.8）個月。

1.2 治療方法 所有患者均行結(jié)核分支桿菌抗體及肺部CT檢查。根據(jù)患者移植器官不同，分別選用對肝腎功能影響較小的藥物。其中肝移植患者根據(jù)個人病情選擇不同的抗結(jié)核治療方案，包括異煙肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星，或異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，或鏈霉素+利福平；腎移植患者抗結(jié)核治療方案為異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星?？偗煶虨?～12個月。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 所有患者結(jié)核分支桿菌抗體檢查均為陰性，22例患者行結(jié)明三項(xiàng)試驗(yàn)，其中10例快速TB卡陽性，5例均為陰性，2例痰液抗酸桿菌陽性。CT檢查結(jié)果：急性粟粒性肺結(jié)核9例，單純浸潤性肺結(jié)核5例，腰椎結(jié)核伴浸潤性肺結(jié)核患者2例，結(jié)核性胸膜炎2例，6例患者在肺內(nèi)未找到結(jié)核病灶。

2.2 臨床療效 治療過程中5例患者出現(xiàn)嗜血細(xì)胞綜合征，其中肝移植患者2例，腎移植患者3例；療程結(jié)束后隨訪3年，22例患者中有痊愈21例，僅有1例肝移植患者因并發(fā)結(jié)核性腦膜炎死亡。

3 討論

器官移植難免會造成免疫功能低下，由此并發(fā)結(jié)核病患者逐漸增多。有報道指出歐美發(fā)達(dá)國家接受移植術(shù)后患者結(jié)核病發(fā)生率在1%～4%間，發(fā)展中國家平均為3.8%[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國腎移植術(shù)后結(jié)核病發(fā)生率高達(dá)8%，肝移植術(shù)后結(jié)核病相對少見，發(fā)病率僅為1%[3]。即便如此，器官移植術(shù)后結(jié)核病發(fā)生率仍遠(yuǎn)高于正常人群，且病原體以結(jié)核分枝桿菌為主。器官移植并發(fā)結(jié)核病的原因是多方面的，首先是接受移植后患者機(jī)體免疫力降低，在接觸有活動性結(jié)核病患者時增加了受結(jié)核感染的危險度；其次患者自身原有潛伏結(jié)核病灶，當(dāng)接受器官移植應(yīng)用免疫抑制劑后機(jī)體免疫力降低時，可使?jié)摲≡钤俅位顒?；再次是供體器官存留的潛伏結(jié)核病灶移植到受體后，所移植入的器官內(nèi)病灶可重新活動[4]。

器官移植核素后結(jié)核病臨床表現(xiàn)同健康人感染結(jié)核有相似之處，亦有其特殊性。主要特點(diǎn)包括：（1）早期癥狀輕微，較難發(fā)覺，由于患者免疫功能低下，疾病免疫原性反應(yīng)程度下降，故癥狀輕微，可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等；（2）肺外癥狀較多，臨床癥狀存在多樣性及非典型性；（3）胸部影像學(xué)改變可表現(xiàn)為存在病變范圍大、邊緣模糊不清的病灶，存在血行及支氣管播散，肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液或心包積液等；（4）PPD試驗(yàn)檢出率低，意義較小，纖維支氣管鏡檢查陽性率較高；（5）移植術(shù)后患者發(fā)熱、咳嗽或乏力等癥狀容易被忽略，易被漏診或誤診[5]。

由于肺臟的特殊性，接受器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者中大部分為肺結(jié)核，其次常見于泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚肌肉及骨組織。本組中以肺結(jié)核為主，與既往研究結(jié)果一致[6]。結(jié)核感染時間平均在12個月之內(nèi)，同多數(shù)研究結(jié)果一致，感染時間差異可能同結(jié)核分枝桿菌感染方式、數(shù)量、毒力及應(yīng)用免疫制劑情況有關(guān)，如患者接受感染途徑為血行播散型，應(yīng)用免疫抑制劑時間較長，或供體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶，則患者可在較短時間內(nèi)發(fā)病。有報道指出，器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病進(jìn)展速度較快，預(yù)后不良。慢性肝臟疾病、糖尿病、合并復(fù)合性病原菌感染或原有結(jié)核病是器官移植術(shù)后患者死亡的重要危險因子[7]。故當(dāng)前主張?jiān)缙诼?lián)合抗結(jié)核治療，療程應(yīng)超過1年?；颊哳A(yù)后如何主要取決于結(jié)核分枝桿菌是否對其耐藥，及其可否順利完成療程。本組中1例患者死亡，分析原因在于患者自身肝腎功能損害明顯，接受抗結(jié)核藥物治療敏感性較差，加之其免疫功能極度低下，結(jié)核感染進(jìn)程難以控制，且合并癥的存在對抗結(jié)核治療構(gòu)成了較大影響，故出現(xiàn)不良結(jié)局。

綜上，器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不典型，若不仔細(xì)檢查極易漏診誤診，延誤治療，伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力癥狀時，應(yīng)加強(qiáng)對患者結(jié)核桿菌感染的檢查。在治療器官移植術(shù)后并發(fā)結(jié)核病患者時，應(yīng)當(dāng)注重合理選擇抗結(jié)核藥物，避免應(yīng)用有較大肝腎毒性的利福平，慎選聯(lián)合用藥，做到兼顧應(yīng)用免疫抑制劑與抗結(jié)核藥物，以保護(hù)患者肝腎功能為重點(diǎn)，妥善處理結(jié)核病。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.025

2013-10-23）