章 蕾，吳海燕

（江西省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006）

全身麻醉下雙肺同期大容量肺泡灌洗術(shù)是目前治療肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 最有效的方法，可改善患者的通氣、換氣功能，提高動脈血氧分壓，從而改善患者的癥狀、運動耐受能力［1-2］。但是，該操作須掌握適應(yīng)證，術(shù)前對患者進行心肺功能評估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后加強監(jiān)護，出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)及時予以處置［3］。江西省胸科醫(yī)院2012 年12 月至2013 年12 月共對6 例PAP患者實施雙肺同期大容量肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)過密切的護理配合，均取得了滿意療效?，F(xiàn)就護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

PAP 患者6 例，男5 例，女1 例，最小年齡32歲，最大年齡53 歲。6 例均有不同程度的進行性活動后氣促加重伴口唇、甲床發(fā)紺，偶有胸痛及咯血；均有粉塵接觸史。經(jīng)影像學(xué)和纖維支氣管鏡肺組織活檢及肺泡灌洗液病理學(xué)檢查PAS 陽性而確診。

1.2 治療方法

患者平臥手術(shù)臺，建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀。麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合麻醉。在全身麻醉下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，嚴(yán)格確定雙肺分隔。清除支氣管內(nèi)分泌物。先雙肺純氧正壓通氣10 min，再行第一側(cè)灌洗肺通氣。記錄單肺通氣氣道壓值，通氣5 min，采動脈血。血氣分析結(jié)果正常及生命體征正常，開始灌洗。根據(jù)患者肺容量決定灌洗液量，一般每次800～1 200 mL。每次灌入時間1～2 min，引流時間2～3 min。如此反復(fù)灌洗，一般不超過12 次。術(shù)中間歇純氧正壓通氣交替負壓吸引，促進灌洗側(cè)肺殘留液量盡快排出。第一側(cè)肺灌洗10～12 次后行雙肺通氣4 min，查動脈血氣，pH>7.20，PaO2>13.3 kPa，生命體征平穩(wěn)，則改灌洗側(cè)肺通氣5 min 后再復(fù)查動脈血氣。未達第二側(cè)肺灌洗條件則需繼續(xù)通氣。第二側(cè)肺灌洗條件：使灌洗側(cè)肺內(nèi)殘留液盡量排出，肺呼吸音恢復(fù)無濕性啰音；肺順應(yīng)性接近灌洗前水平，氣道壓降到2.94 kPa 以下；氣道壓增加不得大于0.49 kPa。記錄開始第二側(cè)肺灌洗與第一側(cè)肺灌洗結(jié)束間隔時間。已灌洗側(cè)肺通氣，另側(cè)肺灌洗步驟同第一側(cè)肺灌洗。第二側(cè)肺灌洗后雙肺通氣40 min 復(fù)查動脈血氣分析。灌洗液回收液呈乳白色，放置后可見乳狀物沉淀。

1.3 預(yù)后

6 例PAP 患者術(shù)后氣促癥狀明顯緩解，復(fù)查胸片、CT、肺功能均較術(shù)前明顯改善，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均在治療后15 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)出院。

2 護理體會

2.1 術(shù)前心理護理

因PAP 是一種較為罕見的疾病，患者通常缺乏對雙肺同期大容量肺泡灌洗術(shù)的了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，術(shù)前護理人員應(yīng)與患者及家屬進行深入的溝通，說明進行灌洗術(shù)的必要性和安全性，介紹大概的檢查治療過程和注意事項，解除患者的恐懼、焦慮心理［3］。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食、禁飲4～6 h，仔細檢查器械設(shè)備、灌洗液、急救藥品、止血藥等，隨時應(yīng)急。常規(guī)行血小板、出凝血時間、胸片、心電圖、肺功能、胸部CT 等檢查，詢問患者有無麻醉藥過敏史。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽（手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出）和呼吸操鍛煉（縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉）以利于灌洗術(shù)后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出，為手術(shù)的成功創(chuàng)造條件。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 吸氧

安置患者平臥位，囑其心情放松，給予患者充足的氧氣，維持其基本生理需要，預(yù)防肺泡灌洗中缺氧。為了減輕患者緊張情緒，要不斷鼓勵和安慰患者，并指導(dǎo)患者如何配合，以便操作順利進行。

2.3.2 協(xié)助灌洗操作

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命指征、SPO2、呼吸動力學(xué)及血氣分析變化。如灌洗過程咳嗽明顯，注意是否灌洗液溫度過低、灌洗速度太快，是否麻醉藥效消失。每側(cè)灌洗完畢，開放管道，通過重力作用液體可自肺內(nèi)流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過程可重復(fù)進行直到流出液變清澈為止。術(shù)后復(fù)查胸片、肺功能和血氣。

2.3.3 統(tǒng)計出入量

術(shù)中認(rèn)真記錄灌洗出入量、灌洗次數(shù)及引流液顏色、混濁度。每次引流液單獨裝瓶，標(biāo)識清楚，以備術(shù)后檢驗。若引流液量明顯少于灌入液量，提示肺內(nèi)殘留量多，及時報告醫(yī)生，盡早采取措施。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 嚴(yán)密觀察病情變化

患者術(shù)畢返回ICU 監(jiān)護，立即接呼吸機行輔助呼吸，根據(jù)SPO2和血氣分析結(jié)果，隨時調(diào)整呼吸機的參數(shù)。術(shù)后禁食3～4 h。拔管指征：意識恢復(fù)，自主呼吸、肌力、肌張力恢復(fù)，潮氣量＞400 mL。術(shù)后24 h 內(nèi)給予心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、呼吸及SaO2。

2.4.2 保持氣道通暢，糾正低氧血癥

患者每次術(shù)后均有一定容量灌洗殘留液，致使有效氣體交換面積減少，同時由于灌洗過程中肺泡表面活性物質(zhì)丟失，可導(dǎo)致肺泡萎縮，通氣血流比例失調(diào)發(fā)生低氧血癥［4］。因此，鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，并觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量。本組1 例患者術(shù)后SaO2曾降至80%，為此筆者采取了一系列針對性的護理措施:術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時監(jiān)測動脈血氣分析，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整給氧濃度；配合翻身、叩背吸痰、促進肺灌洗殘留液排出，使該患者的SaO2始終保持在90%以上。

2.4.3 預(yù)防并發(fā)癥

1）急性肺水腫：由于大量鹽水灌洗后，肺泡可以吸收鹽水，導(dǎo)致血容量增加，同時灌洗后肺內(nèi)毛細血管壁損傷，通透性增加，術(shù)后第1 天容易發(fā)生急性肺水腫，需鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，指導(dǎo)患者深呼吸，擴胸運動，定時拍背，促進肺灌洗殘留液排出。2）感染：由于PAP 患者抵抗力差，肺灌洗術(shù)后易發(fā)生肺部感染，術(shù)后注意患者房間每天用紫外線消毒1 h，消毒液拖地，嚴(yán)格各項無菌技術(shù)操作。術(shù)后盡早撥除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑使用抗生素。3）肺泡萎縮：指導(dǎo)患者定時做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘連和肺泡萎陷［5］。

2.4.4 健康指導(dǎo)

1）注意防寒保暖，防止感冒。2）積極參與力所能及的身體鍛煉以增強體質(zhì)。3）肺功能鍛煉，主要包括呼吸肌鍛煉，如深呼吸鍛煉和腹式呼吸鍛煉，一旦出現(xiàn)感染癥狀，及早就醫(yī)，控制病情。

3 討論

PAP 的治療關(guān)鍵在于去除肺泡內(nèi)沉積的蛋白樣物質(zhì)，雙肺同期大容量肺泡灌洗術(shù)可有效清除長期滯留于患者的細支氣管和肺泡腔內(nèi)的異常蛋白，從而減輕和延緩肺纖維化的進展，使肺小氣道通暢，改善患者的通氣、換氣功能，是目前治療PAP 最有效方法。由于采用的是全身麻醉，減輕了患者纖支鏡下灌洗的痛苦，具有創(chuàng)傷小、副作用少、安全性高、可降低醫(yī)療費用的特點，值得廣泛應(yīng)用推廣。但同時又具有一定的危險性，如低氧血癥、急性肺水腫等，因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的密切護理配合及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是治療成功的關(guān)鍵，也是護理重點。

［1］張玉蘭，張建華，李贊華，等.雙肺同期大容量肺泡灌洗56 例分析［J］.江西醫(yī)藥，2010，45（3）：189-191.

［2］張杰，王婷，王娟，等.雙肺同期序貫全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（9）：707-709.

［3］李鐵花.肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，25（14）：350-351.

［4］林超，翁楓萍，闕殷河，等.雙肺同期大容量灌洗治療肺泡蛋白沉積癥體會：附1 例報告［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，（9）：562-564.

［5］余芳.同期大容量肺泡灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的圍手術(shù)期護理［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（11）：14-15.