高 飛，林 禾

（福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福州 350001）

糖皮質(zhì)激素（GC）是治療風(fēng)濕性疾病的重要藥物，但其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也可能產(chǎn)生多種的不良反應(yīng)，包括類固醇性糖尿病?，F(xiàn)就福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2010年9月至2013年9月收治的風(fēng)濕性疾病合并類固醇性糖尿病患者30例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女23例，男7例，年齡18～78歲，40歲以上19例（63.3%）。8例有糖尿病家族史。原發(fā)病情況：系統(tǒng)性紅斑狼瘡16例，皮肌炎5例，干燥綜合征3例，成人Still病1例，系統(tǒng)性血管炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。

1.2 類固醇性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往無糖尿病病史，在激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，餐后 2 h 血糖＞11.1 mmol·L-1。

1.3 治療方法

飲食控制同時(shí)，5例選用短效磺脲類降糖藥物治療，25例選用胰島素治療，三餐前應(yīng)用諾和靈R治療，每日胰島素總用量20～36 U，午餐前及晚餐前胰島素用量比早餐前多；25例胰島素治療患者中6例同時(shí)給予來得時(shí)，來得時(shí)均為早餐前和諾和靈R一起應(yīng)用。

所有的患者根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及口服降糖藥物的劑量，8例出現(xiàn)空腹低血糖患者均將激素劑量分餐，在下午4～5時(shí)應(yīng)用激素1～2片。30例患者血糖控制理想，隨激素用量的減少，胰島素及口服降糖藥物的劑量也逐漸減少，12例患者激素維持量1～2片時(shí)可將胰島素及口服降糖藥物停用，血糖監(jiān)測(cè)正常；8例患者后期僅口服拜糖平可控制血糖，4例患者需要胰島素長(zhǎng)期治療，其中2例為風(fēng)濕病本身腎臟病變嚴(yán)重，口服降糖藥不合適，故長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素。4例長(zhǎng)期需要胰島素的患者中有2例原即存在糖耐量的異常。

2 結(jié)果

激素治療前所有患者監(jiān)測(cè)空腹血糖均正常，8例有糖尿病家族史患者，激素治療前有行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75 g糖），3例患者存在OGTT異常，表現(xiàn)餐后2 h血糖升高。本組27例患者應(yīng)用激素后出現(xiàn)糖尿病的時(shí)間是27 d～5年，平均為15個(gè)月，出現(xiàn)糖尿病時(shí)，強(qiáng)的松的劑量為10～40 mg·d-1；本組3例重癥SLE患者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500～1 000 mg·d-1沖擊3～5 d，監(jiān)測(cè)血糖即發(fā)現(xiàn)增高。本組25例（83.33%）為門診常規(guī)查血糖時(shí)確診糖尿病，平時(shí)無臨床癥狀，4例表現(xiàn)短期體質(zhì)量下降，輕微口干及多食；1例表現(xiàn)不明原因的肝功能異常，清晨饑餓感。本組30例患者均表現(xiàn)餐后血糖升高，大于11.1 mmol·L-1，尤以晚餐前及睡前的血糖升高，部分最高達(dá)25.1 mmol·L-1；6 例空腹血糖波動(dòng)在 7～9 mmol·L-1；8 例（26.67%）表現(xiàn)嚴(yán)重的空腹低血糖，波動(dòng)在2.8～3.4 mmol·L-1，8例（26.67%）空腹低血糖患者均有加做凌晨00：00及03：00 血糖監(jiān)測(cè)，血糖波動(dòng)在 5.4～4.6 mmol·L-1。30 例患者無一例發(fā)生糖尿病酮癥。

3 討論

GC廣泛應(yīng)用予風(fēng)濕性疾病，激素引起糖代謝異常的經(jīng)典機(jī)制主要是［1］:1）刺激肝糖原的異生，2）抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，3）增加肝糖原合成，4）對(duì)胰高糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素的升糖效果有“允許”和“協(xié)同”作用。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者的糖尿病發(fā)生率約7%～40%［2］。類固醇性糖尿病的發(fā)生與年齡，原發(fā)疾病的種類，激素的用藥時(shí)間，激素用量，糖尿病家族史等因素有關(guān)［2］。

總結(jié)此組病例，40歲以上患者占了63.3%，原發(fā)病中以彌漫性結(jié)締組織病為主，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）占53.3%，激素是彌漫性結(jié)締組織病的基礎(chǔ)用藥，需長(zhǎng)療程應(yīng)用，SLE患者多存在多臟器損害，可能亦存在胰腺受累，加上激素大劑量終生應(yīng)用，更易發(fā)生類固醇性糖尿病；本組僅2例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）發(fā)生類固醇性糖尿病，可能和近年抗腫瘤壞死因子制劑廣泛有效的控制RA，激素應(yīng)用下降有關(guān)。類固醇性糖尿病者，多數(shù)在激素治療前已有糖耐量的異?；蛴屑易迨?，對(duì)于40歲以上的風(fēng)濕病患者，特別有糖尿病家族史的患者，用激素前最好常規(guī)行OGTT試驗(yàn)。

有文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道類固醇性糖尿病者具有以下的臨床特點(diǎn)：1）病情發(fā)展較快，且具有可逆性。2）血糖是以餐后增高為主，尤其下午到睡前血糖難以控制，空腹血糖多為正常，甚至易發(fā)生空腹低血糖。3）類固醇性糖尿病起病隱匿，多無相關(guān)的臨床表現(xiàn)。總結(jié)本組30例患者100%血糖表現(xiàn)以上特點(diǎn)，以餐后血糖升高，最高可達(dá) 25.1 mmoL·L－1，其中8例（26.67%）出現(xiàn)嚴(yán)重的空腹低血糖。25例（83.33%）無任何糖尿病的臨床表現(xiàn)，僅在常規(guī)的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，故風(fēng)濕病患者激素治療過程中，平時(shí)就應(yīng)該注意飲食控制，定期檢查血糖，重點(diǎn)篩查午餐前或晚餐前的血糖。

類固醇性糖尿病的處理原則和2型糖尿病一樣，血糖控制的目標(biāo)是［4］：空腹血糖＜6.1 mmol·L-1,餐后血糖＜10 mmol·L-1，睡前血糖＜7.8 mmol·L-1，老年人及對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍的患者以及激素短療程的患者可以適當(dāng)放寬。本組25例風(fēng)濕病患者，確診合并類固醇性糖尿病后，均盡早給予胰島素治療，總結(jié)胰島素用藥體會(huì)：1）以超短效加長(zhǎng)效胰島素的強(qiáng)化治療為主，RI的需要量以中午及晚餐前量大，早餐前量少，甚至可不用；長(zhǎng)效胰島素建議早餐前應(yīng)用。2）類固醇糖尿病病情發(fā)展較快，且隨激素的減量血糖波動(dòng)大，須監(jiān)測(cè)三餐前及睡前血糖的變化特點(diǎn)，及時(shí)適度地調(diào)整RI劑量，避免低血糖的發(fā)生；3）為加強(qiáng)類固醇性糖尿病的餐后血糖控制，可同時(shí)口服拜糖萍或二甲雙胍；4）對(duì)易發(fā)生空腹低血糖的患者建議把激素分餐，這樣即可有效地避免空腹低血糖，亦可避免下午血糖過高。

總之，風(fēng)濕性疾病應(yīng)用激素過程中都有可能發(fā)生類固醇糖尿病，作為風(fēng)濕科的醫(yī)生，要合理地使用激素，加強(qiáng)免疫抑制劑的使用，病情允許下規(guī)則激素減量，盡量用最小劑量的激素控制本病，平素應(yīng)做好血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖耐量的異常，掌握類固醇糖尿病的血糖變化特點(diǎn)以指導(dǎo)治療。

［1］ 宋敏,鄭永晨,韓梅.類固醇糖尿病免疫組化研究[J].中國(guó)老年雜志,1997,17（2）：93.

［2］ American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33（S 1）：S62-S69.

［3］ 蕭建中，馬麗，高婕，等.超大劑量的糖皮質(zhì)激素治療SARS致糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策［J］.中華內(nèi)科雜志，2004,43（3）:179-182.

［4］ 曾惠瓊，方向紅，葉志中,等.重癥結(jié)締組織病患者接受大劑量激素治療后動(dòng)態(tài)血糖評(píng)估［J］.廣州醫(yī)學(xué)，2013，23（4）：562-564.