傅志宜，王佩顯，車雅敏

4 心血管梅毒診斷注意事項

4.1 梅毒感染史

絕大多數(shù)患者能告知醫(yī)生發(fā)病前有非婚性接觸史或梅毒病史（包括一期、二期梅毒病史），但少數(shù)患者是隱性梅毒，沒有典型一期、二期梅毒病史，僅檢查時發(fā)現(xiàn)心血管梅毒，極少數(shù)先天性梅毒可能有心血管梅毒癥狀，應(yīng)引起注意。

4.2 梅毒血清學(xué)試驗

非梅毒螺旋體抗原試驗?zāi)壳俺Ｓ玫挠行圆⊙芯繉嶒炇以囼?VDRL)、未加熱血清反應(yīng)素試驗(USR)、快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)等。這些試驗結(jié)果對大多數(shù)心血管梅毒患者非梅毒螺旋體抗原試驗結(jié)果是陽性反應(yīng)，但極少數(shù)陰性反應(yīng)者不能除外心血管梅毒，同時還要注意試驗的假陽性反應(yīng)；而特異性密螺旋體抗體試驗有較高的診斷價值。少數(shù)人免疫缺陷病毒（HlV）感染者并發(fā)梅毒感染，梅毒血清反應(yīng)可能有假陽性或假陰性反應(yīng)，對心血管梅毒的診斷應(yīng)引起注意！

4.3 組織病理學(xué)檢查

對梅毒性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性樹膠腫等均有診斷價值，但對活著的心血管梅毒患者的病變組織行組織病理檢查很難實施。

4.4 心電圖、X線、血管造影術(shù)、超聲心動圖及CT檢查

目前隨著檢查技術(shù)的迅速發(fā)展，磁共振(MR)檢查對心肌、瓣膜、大血管組織分辨力高，能從不同角度直觀立體分析組織結(jié)構(gòu)和病變。超高速CT、PET/CT 具有無創(chuàng)傷、高時間分辨率、高空間分辨率等優(yōu)點，對梅毒主動脈病變有重要的意義；目前也開始對梅毒性心血管病免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的特異性分子生物學(xué)指標(biāo)進行研究，如白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-10 等變化。

5 心血管梅毒治療注意事項

迄今尚未發(fā)現(xiàn)抗青霉素的梅毒螺旋體，因此青霉素是治療心血管梅毒最高效的藥物。正是因為青霉素對心血管梅毒損害有高效、快速的治療作用，所以國內(nèi)外廣泛使用并取得良好療效，但應(yīng)用不當(dāng)時，可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至致死。心血管梅毒的治療遠(yuǎn)比早期梅毒（一期和二期梅毒）治療復(fù)雜，如果治療不當(dāng)或開始即給予大劑量青霉素，不僅引起吉海反應(yīng)，更可加快患者的死亡。即使按治療方案治療，也可能遺留永久性瘢痕。如果瘢痕嚴(yán)重或瓣膜缺損嚴(yán)重，也可能導(dǎo)致功能喪失，致使患者心力衰竭或猝死。對已確定梅毒性主動脈炎和梅毒性冠狀動脈疾病患者用青霉素治療后2 ～4 d，要密切觀察心前區(qū)疼痛和胸骨下疼痛。多篇文獻(xiàn)曾報道青霉素治療梅毒性主動脈瘤引起破裂死亡。還有1 例心血管梅毒患者，因患大葉性肺炎注射青霉素120 萬U 治療，引起胸悶、氣短等癥狀，隨后死亡，尸檢證實因冠狀動脈口狹窄所致。因此心血管梅毒治療前一定要作好全面心血管檢查，了解病情，確定心血管梅毒病損部位、病損類型、嚴(yán)重程度以及治療后達(dá)到的目的。當(dāng)患者有進行性呼吸困難、冠狀動脈機能不全和心肌梗死、傳導(dǎo)障礙或大的主動脈瘤時不應(yīng)即刻以青霉素驅(qū)梅治療。當(dāng)患者有心力衰竭時，則嚴(yán)禁立刻開始青霉素驅(qū)梅治療，而要首先用內(nèi)科手段控制心力衰竭，之后才能逐步由小劑量青霉素開始驅(qū)梅治療。青霉素治療前，一定要有驅(qū)梅準(zhǔn)備治療。

注意：心血管梅毒驅(qū)梅治療不用芐星青霉素。

6 心血管梅毒的治療

6.1 治療方案

患者應(yīng)住院治療，治療前醫(yī)生一定要詳細(xì)了解病情、病損部位、嚴(yán)重程度、是否有心力衰竭和嚴(yán)重的心功能障礙以及不適合即刻驅(qū)梅治療的一些疾病（見上述治療注意事項）。如有心力衰竭，應(yīng)予控制后再開始治療。為避免吉海反應(yīng)的發(fā)生，在青霉素注射前口服醋酸潑尼松片，每次10 mg，每日2 次，連續(xù)3 d。水劑青霉素G 應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量：首日10 萬U，肌內(nèi)注射；次日20 萬U，分2 次肌內(nèi)注射；第3 日40 萬U，分2 次肌內(nèi)注射；自第4 日起用普魯卡因青霉素G 80 萬U，每日1 次肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d 為1 個療程，總量1 200 萬U；共需2 個療程的治療，療程間隔2 周，必要時可給予多個療程。對青霉素過敏者，選用下列方案治療，但療效不如青霉素：鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4 次口服，連續(xù)30 d（兒童、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不全者禁用四環(huán)素類）；或多西環(huán)素100 mg，每日2 次口服，連續(xù)30 d；或紅霉素，用法同鹽酸四環(huán)素。

近年來我國有文獻(xiàn)報道幾種治療梅毒的替代藥物，如頭孢曲松、米諾環(huán)素、阿奇霉素等，對于這些藥物的臨床應(yīng)用效果，專家看法尚不一致。周平玉等證實上海地區(qū)梅毒蒼白螺旋體對阿奇霉素的耐藥率高達(dá)95%，建議不用該藥治療梅毒。晚期梅毒特別是心血管梅毒尚未見上述替代藥物的公認(rèn)治療方案。

6.2 吉海反應(yīng)

部分梅毒患者在接受驅(qū)梅治療時，首次給予大劑量強效青霉素后，在24 h 內(nèi)（一般在5 ～6 h），出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀（此時常誤以為是青霉素過敏?。?，同時梅毒損害加重，特別是心血管梅毒和神經(jīng)梅毒或其他內(nèi)臟梅毒的癥狀加重，可能造成心血管梅毒患者發(fā)生心絞痛、心力衰竭、主動脈破裂甚至死亡。這種反應(yīng)被認(rèn)為是由于青霉素殺死大量梅毒螺旋體釋放抗原，引起機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)所致。因此驅(qū)梅治療前的潑尼松準(zhǔn)備治療以及開始青霉素小劑量治療對避免發(fā)生吉海反應(yīng)有一定作用。

6.3 對癥治療

梅毒性心臟病一旦發(fā)生心力衰竭，病情將非常險惡。一般而言，風(fēng)濕性心臟病的心力衰竭經(jīng)治療可多次緩解；而梅毒性心臟病一旦出現(xiàn)心力衰竭，很難緩解，據(jù)統(tǒng)計，1 年內(nèi)病死率在50%以上，所以必須盡早治療。梅毒性心臟病患者發(fā)生心絞痛時癥狀重，進展快，對于治療藥物反應(yīng)差，可能在短期內(nèi)猝死。另外對心律失常、心前區(qū)疼痛、全身水腫、心悸、氣短、聲音嘶啞、眩暈發(fā)作等癥狀都要進行對癥處理。

6.4 手術(shù)治療

對梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全者可進行主動脈瓣置換手術(shù)。目前手術(shù)方法不同，可依據(jù)患者病情選擇。但解決瓣膜問題，不等于解決了梅毒對心臟的所有損害，因此實際效果不一定很理想。對冠狀動脈口狹窄者，可行冠狀動脈口擴張及內(nèi)膜切除術(shù)、冠狀動脈分流術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等手術(shù)，改善心肌血流供應(yīng)。主動脈瘤要根據(jù)動脈瘤的大小、位置以及引起患者的壓迫癥狀酌情進行切除手術(shù)，但手術(shù)難度大，病死率高。

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