潘玲玲，趙愛平

(1．上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

危重癥護(hù)理，是指以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)，護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少傷殘率和提高生命質(zhì)量為目的的護(hù)理技術(shù)的綜合［1］。是一門涵蓋了臨床各科常見的急危重癥救護(hù)理論及常用急救和監(jiān)測技術(shù)的實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科［2］。在臨床教學(xué)過程中，如何提高學(xué)生的主動性和解決實(shí)際問題的綜合能力，培養(yǎng)其專業(yè)素質(zhì)，是危重癥臨床教學(xué)探討的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，我國護(hù)理專業(yè)學(xué)生由于未獲得執(zhí)業(yè)資格許可，臨床教學(xué)資源相對匱乏，患者及家屬的維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，致使學(xué)生臨床動手操作的機(jī)會越來越少，嚴(yán)重影響了臨床護(hù)理教學(xué)的效果。高級模擬人(human patient simulator，HPS)是目前世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)產(chǎn)品，它通過電腦軟件編輯模擬臨床病例，可設(shè)置各項(xiàng)生理指標(biāo)的復(fù)雜變化，并與醫(yī)療器械配合使用，創(chuàng)造與真實(shí)患者幾乎一致的臨床病情變化和醫(yī)療環(huán)境，既不存在治療失誤的危險性，又可反復(fù)演示診斷與治療的逼真和及時的效果［3］?，F(xiàn)就高級模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中教學(xué)方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 理論依據(jù)

在國外的研究中，模擬教學(xué)的開展主要以社會學(xué)習(xí)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，依據(jù)理論框架構(gòu)建教學(xué)方案的研究中，以Jeffries［4］護(hù)理模擬教學(xué)理論框架應(yīng)用較廣泛。

1．1 社會學(xué)習(xí)理論 Bandura［5］的社會學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)觀察和模仿他人行為、態(tài)度和情感反應(yīng)的重要性，通過觀察和模仿，參與者能夠?qū)W習(xí)到新的知識。在模擬教學(xué)中，學(xué)生通過教師建立模型使教師的行為和態(tài)度內(nèi)在化。LeFlore等［6-7］研究中應(yīng)用社會學(xué)習(xí)理論的框架，教師首先進(jìn)行情景模擬和角色扮演，學(xué)生觀察教師的行為，通過這種教師建立模型的方法，學(xué)生可以有效的學(xué)習(xí)知識和行為。然而，這種類型的學(xué)習(xí)，也有一定的局限性，教師既不能保證所有的學(xué)生都能接受同等的經(jīng)驗(yàn)，也不能保證教師的行為是有循證依據(jù)的［7］。

1．2 經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論 經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論由 Harris等［8］發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一個從經(jīng)驗(yàn)中不斷修正的過程。經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)是一種非常有效的學(xué)習(xí)方法，他以學(xué)習(xí)者為中心，能夠整體的解決學(xué)生認(rèn)知、情感和生理上的問題［9］。Jeffries［4］的護(hù)理模擬教學(xué)理論框架是建立在學(xué)生的知識能夠從經(jīng)驗(yàn)中獲得的前提下發(fā)展的，即以經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為依據(jù)［10］。近年來，社會學(xué)習(xí)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論用于模擬教學(xué)中，旨在改善護(hù)理危重癥患者所需的行為和心理運(yùn)動技能［11］。

1．3 Jeffries［4］護(hù)理模擬教學(xué)理論框架

1．3．1 Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架簡介 隨著模擬教學(xué)的廣泛應(yīng)用，護(hù)理教育工作者和臨床教學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，需要創(chuàng)建一個具備連續(xù)性的、實(shí)證支持的理論框架指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計、實(shí)施以及評價教學(xué)效果。Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架由護(hù)理、醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)甚至非醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和實(shí)證的研究發(fā)展而來，由美國護(hù)理聯(lián)盟和挪度公司合作開發(fā)并經(jīng)初步測試［12］。該理論框架由5個部分組成，即教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實(shí)踐活動、模擬教學(xué)設(shè)計特點(diǎn)和預(yù)期結(jié)果。在教學(xué)實(shí)踐活動中，該理論框架強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循7項(xiàng)方法原則，即主動學(xué)習(xí)、及時反饋，師生互動、協(xié)作學(xué)習(xí)、多元化學(xué)習(xí)、建立高期望值和及時完成任務(wù)［13］。在教學(xué)設(shè)計中，有5項(xiàng)特點(diǎn)，即目標(biāo)、仿真度、解決問題、輔助學(xué)生、反饋和總結(jié)。理論框架中的預(yù)期結(jié)果包括所學(xué)知識、技能、滿意度及自信心、評判性思維。

1．3．2 Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架的應(yīng)用 Jeffries模擬教學(xué)理論框架被廣泛應(yīng)用于模擬教學(xué)中，用于指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計、實(shí)施以及評估教學(xué)效果、分析教學(xué)效果的影響因素。Maas等［14］以哮喘為案例開展的高級模擬人教學(xué)課程中，詳細(xì)地闡述了以Jeffries模擬教學(xué)理論框架為依據(jù)的設(shè)計、實(shí)施以及評價過程，用于培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能及評判性思維能力。Smith等［15］的研究中，以Jeffries模擬教學(xué)理論框架為基礎(chǔ)，分析了教學(xué)效果影響因素，結(jié)果顯示，模擬教學(xué)設(shè)計的5個特點(diǎn)均與學(xué)生的滿意度和自信心相關(guān)，其中相關(guān)性最大的是清晰的目標(biāo)和解決問題的方法。因此，建議在高級模擬人教學(xué)時，應(yīng)當(dāng)精心設(shè)計教學(xué)方案，將5個特點(diǎn)考慮其中，尤其是制定清晰的目標(biāo)與教學(xué)過程中正確解決問題的方法。

2 教學(xué)內(nèi)容

目前，教學(xué)內(nèi)容主要是涵蓋循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等較常見的危重癥疾病臨床案例。Weller［16］使用過敏反應(yīng)、胸痛、不明原因的昏迷和外科創(chuàng)傷4個案例對護(hù)生開展模擬教學(xué)。Liaw等［17］使用肺炎、休克、低血糖血癥和感染性休克4個案例作為教學(xué)內(nèi)容，每個案例以簡短的情景故事呈現(xiàn)給學(xué)生。Rhodes等［18］以失血性休克為案例對學(xué)生的臨床技能及評判性思維開展模擬教學(xué)。沈玲等［19］構(gòu)建了符合危重癥護(hù)理基本特點(diǎn)和要求的高級模擬人臨床情景案例，內(nèi)容包括高血壓危象、高血糖危象、低血糖危象、上消化道出血并發(fā)低血容量性休克、肺部感染并發(fā)感染性休克、輸注青霉素并發(fā)過敏性休克、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心搏驟停和顱腦外傷并發(fā)腦疝等，應(yīng)用于臨床實(shí)訓(xùn)具有較強(qiáng)的可行性。教師在進(jìn)行模擬教學(xué)前應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)大綱選擇適合學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容。

3 教學(xué)方式

高級模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中大多采用多種教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)手段，以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，主要方式包括小講課、角色扮演、小組討論、總結(jié)匯報及反饋等。目前，尚未有不同教學(xué)方式對教學(xué)效果影響的研究報道，這方面的調(diào)查需要進(jìn)一步的研究支持。

3．1 小講課的方式 在情景模擬之前，教師一般采用小講課的方式對學(xué)生進(jìn)行環(huán)境及案例的介紹。Rhodes等［18］介紹小講課的內(nèi)容包括了危重癥所需的技能，但是為了讓模擬更真實(shí)，學(xué)生沒有事先被告知案例的相關(guān)細(xì)節(jié)。羅春梅［20］的研究中，情景模擬前，教師進(jìn)行操作演示及小講課，認(rèn)為這樣有利于基本知識的全面回顧和梳理，為后期技能的綜合運(yùn)用奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3．2 角色扮演的方式 角色扮演是一種使人暫時置身于他人的社會位置，并按這一位置所要求的方式和態(tài)度行事，以增進(jìn)對他人社會角色及其自身原有角色的理解，從而學(xué)會更有效地履行自己角色的社會心理學(xué)技術(shù)［21］。Rhodes等［18］介紹學(xué)生在模擬教學(xué)過程中扮演的角色包括記錄員、小組組長以及給予治療和護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員。Hoffmann等［22］介紹了學(xué)生7～8名為1個小組進(jìn)行角色扮演，以培養(yǎng)其獨(dú)立和相互依存的決策能力。Brooks等［23］將5名學(xué)生分為1個小組，以角色扮演的方式完成情景模擬教學(xué)。Garrett等［24］建議3～4名1組。Traynor等［25］將6名學(xué)生分為1個小組，2名在模擬病房中角色扮演，4名在操控室觀看，結(jié)束后評價參與角色扮演的學(xué)生的表現(xiàn)。Henneman等［26］報道，學(xué)生在角色扮演時不喜歡有多余的人觀看。

3．3 小組討論的方式 小組討論法是指學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，圍繞某個問題發(fā)表自己的看法 ，從而互相啟發(fā)，尋找需要研究的問題，并達(dá)到最終學(xué)習(xí)目的的一種教學(xué)方法。Rhodes等［18］的研究中，小組討論前進(jìn)行一段錄像回放，便于學(xué)生對信息的梳理，小組討論的內(nèi)容包括學(xué)生對于自己行為表現(xiàn)的想法、操作的原理以及對于整個教學(xué)過程的評價。Traynor等［25］的研究中，小組討論的內(nèi)容分為2種，參與角色扮演的組員討論的內(nèi)容為病情評估和干預(yù)措施，而觀看的組員討論的內(nèi)容為情景中產(chǎn)生的關(guān)于情境意識、臨床技能、交流和團(tuán)隊協(xié)作方面的問題。Hoffmann等［22］報道了小組討論由核心原則指導(dǎo)，包括知識(藥物治療和護(hù)理)、溝通、計劃、決策和資源管理等原則，小組討論由2名教師指導(dǎo)，1名指導(dǎo)參與角色扮演的組員，1名指導(dǎo)觀看的組員。

3．4 錄像回顧及反饋的方式 Issenberg等［27］指出，反饋可能是影響學(xué)習(xí)效果最重要的因素，因?yàn)樗軌蜃寣W(xué)生對自己的能力自我評估，操控獲取和維持技能的進(jìn)程。Rhodes等［18］介紹，反饋的目的是收集學(xué)生對自己表現(xiàn)的看法、行為的理由以及對整個活動的評價，過程包括錄像回顧、討論及評價，而錄像回顧可以幫助學(xué)生梳理整個模擬過程。Henneman等［26］闡述了3種反饋的形式，即教學(xué)結(jié)束后學(xué)生直接口頭匯報感受和疑惑;通過錄像回顧，學(xué)生完成問卷;學(xué)生與教師一起參與討論。Hoffmann等［22］報道了反饋由核心原則指導(dǎo)，其內(nèi)容包括知識(藥物治療和護(hù)理)、溝通、計劃、決策和資源管理。Parr等［28］的研究中，沒有進(jìn)行錄像及反饋，但也未說明其影響。

4 小結(jié)

國外目前對高級模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)方面的研究開展較為廣泛，運(yùn)用理論框架開展危重癥護(hù)理教學(xué)，結(jié)合危重癥各種不同的案例，教學(xué)內(nèi)容豐富，運(yùn)用小講課、角色扮演、錄像回顧和小組討論等形式調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，并且注重與危重癥護(hù)理相關(guān)的專業(yè)能力的培養(yǎng)。國內(nèi)高級模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中的研究已逐漸開展，但以單純應(yīng)用高級模擬人進(jìn)行操作訓(xùn)練和能力考核的研究較多，進(jìn)行模擬教學(xué)時，教師選用的方法具有隨意性，缺少理論的指導(dǎo)。使用高級模擬人進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)的技能訓(xùn)練，可以把學(xué)生盡早導(dǎo)入護(hù)士的角色，使學(xué)生克服面對急危重癥時慌亂、恐懼心理，鍛煉學(xué)生的各項(xiàng)護(hù)理技能，縮短理論與臨床實(shí)踐的距離［29］。對于危重癥這樣一個危重患者、先進(jìn)搶救設(shè)備和高新護(hù)理技術(shù)集中的領(lǐng)域，能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高顯得尤為重要，依據(jù)模擬教學(xué)的理論框架開展危重癥護(hù)理教學(xué)具有很大的研究空間和研究價值。

［1］周秀華．急危重癥護(hù)理學(xué)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1．

［2］周家梅，郭大芬，閆庭容．體驗(yàn)式教學(xué)在重癥監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．全科護(hù)理，2011，9(8B):2144-2145．

［3］楊超，邢新，馮睿，等．應(yīng)用ECS綜合模擬人進(jìn)行臨床基本操作技能教學(xué)初探［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(7):68，88．

［4］Jeffries PR．A framework for designing，implementing，and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing［J］．Nurs Educ Perspect，2005，26(2):96-103．

［5］Bandura A．Social Learning Theory［M］．New York:General Learning Press，1977．

［6］LeFlore JL，Anderson M．Effectiveness of 2 methods to teach and evaluate new content to neonatal transport personnel using high-fidelity simulation［J］．J Perinat Neonatal Nurs，2008，22(4):319-328．

［7］LeFlore JL，Anderson M．Alternative educational models for interdisciplinary student teams［J］．Simul Healthc，2009，4(3):135-142．

［8］Harris K，Eccles DW，Ward P，et al．Theoretical framework for stimulation in nursing:answering Schiavenato＇s call［J］．J Nurs Educ，2013，52(1):6-16．

［9］Kolb DA．Experiential Learning:Experience as the Source of Learning and Development［M］．Englewood Cliffs，NJ:Prentice-Hall，1984．

［10］Sanford PG．Simulation in nursing education:a review of the research［J］．The Qualitative Report，2010，15(4):1006-1011．

［11］Dunn WF．Education theory:does simulation really fit．In:Dunn WF．Simulators in critical care and beyond［M］．Society of Critical Care Medicine，2004:15-19．

［12］姜麗萍．護(hù)理綜合模擬實(shí)驗(yàn)教程［M］．北京:高等教育出版社，2012:1．

［13］Johnson D，F(xiàn)lagg A，Dremsa TL．Effects of using human patient simulator(HPS)versus a CD-ROM on cognition and critical thinking［J］．Med Educ Online，2008，13:1．

［14］ Maas NA，F(xiàn)lood LS．Implementing High-Fidelity Simulation in Practical Nursing Education［J］．Clinical Simulation in Nursing，2011，7(6):e229-e235．

［15］Smith SJ，Roehrs CJ．High-fidelity simulation:factors correlated with nursing student satisfaction and self-confidence［J］．Nurs Educ Perspect，2009，30(2):74-78．

［16］Weller JM．Simulation in undergraduate medical education:bridging the gap between theory and practice［J］．Med Educ，2004，38(1):32-38．

［17］Liaw SY，Scherpbier A，Rethans JJ，et al．Assessment for simulation learning outcomes:a comparison of knowledge and self-reported confidence with observed clinical performance［J］．Nurse Educ Today，2012，32(6):e35-e39．

［18］Rhodes ML，Curran C．Use of the human patient simulator to teach clinical judgment skills in a baccalaureate nursing program［J］．Comput Inform Nurs，2005，23(5):256-264．

［19］沈玲，趙愛平，鄭微艷，等．應(yīng)用于危重癥護(hù)理實(shí)訓(xùn)高級模擬人臨床情景案例的設(shè)計［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30(6):1-4．

［20］羅春梅．計算機(jī)模擬技術(shù)結(jié)合情景教學(xué)法在急診護(hù)生心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國誤診學(xué)雜志，2010，10(20):5015-5016．

［21］李述平．“角色扮演”教學(xué)法在護(hù)理人際溝通教學(xué)中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2008，22(9):833-834．．

［22］Hoffmann RL，O＇Donnell JM，Kim Y．The effects of human patient simulators on basic knowledge in critical care nursing with undergraduate senior baccalaureate nursing students［J］．Simul Healthc，2007，2(2):110-114．

［23］Brooks N，Moriarty A，Welyczko N．Implementing simulated practice learning for nursing students［J］．Nurs Stand，2010，24(20):41-45．

［24］Garrett B，MacPhee M，Jackson C．High-fidelity patient simulation:considerations for effective learning［J］．Nurs Educ Perspect，2010，31(5):309-313．

［25］Traynor M，Gallagher A，Martin L，et al．From novice to expert:using simulators to enhance practical skill［J］．Br J Nurs，2010，19(22):1422-1426．

［26］Henneman EA，Cunningham H．Using clinical simulation to teach patient safety in an acute/critical care nursing course［J］．Nurse Educ，2005，30(4):172-177．

［27］Issenberg SB，McGaghie WC，Petrusa ER，et al．Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning:a BEME systematic review［J］．Med Teach，2005，27(1):10-28．

［28］Parr MB，Sweeney NM．Use of human patient simulation in an undergraduate critical care course［J］．Crit Care Nurs Q，2006，29(3):188-198．

［29］費(fèi)素定，王小麗，徐金梅．急重癥護(hù)理實(shí)踐課情景模擬教學(xué)的設(shè)計與實(shí)施［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(6):589-591．