張銀華

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central cathetet，PICC)是護(hù)理人員能夠獨(dú)立操作的中心靜脈置管方法。是目前廣泛采用的靜脈輸液方法，具有一次置管成功率高、節(jié)省時(shí)間和人力、操作簡(jiǎn)單安全、活動(dòng)限制少、且留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管和減輕患者痛苦等特點(diǎn)［1］。為患者開(kāi)辟了一條方便、安全、有效的靜脈通路。機(jī)械性靜脈炎是PICC常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。靜脈炎的發(fā)生不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響了患者的治療。因此，預(yù)防和治療靜脈炎對(duì)維護(hù)患者靜脈通路和保證治療的順利進(jìn)行具有重要的意義?，F(xiàn)就近年來(lái)PICC致患者機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素及防治措施綜述如下。

1 PICC致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生原因

機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過(guò)程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血管痙攣和血管內(nèi)膜的損傷。靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、患者的凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)，屬于急性無(wú)菌性炎癥［2］。通常發(fā)生于穿刺后48～72 h，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm。發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的主要原因?yàn)?①在肘部的靜脈血管中，頭臂靜脈由下向上逐漸變細(xì)，高低起伏且靜脈瓣較多，易受機(jī)械性損傷;②護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練或患者血管條件差;③置管肢體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，患者每次曲臂運(yùn)動(dòng)導(dǎo)管都會(huì)與血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損;④選擇導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)，穿刺針太粗，對(duì)血管壁的刺激性大;⑤性別方面的差異。梅思娟［3］認(rèn)為女性患者相對(duì)于男性患者來(lái)說(shuō)，血管腔狹窄，如果用同型號(hào)的導(dǎo)管，導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激性大于男性，因而機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率高。

2 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2000分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，共分為4級(jí)。Ⅰ級(jí):輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛;Ⅱ級(jí):輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫;Ⅲ級(jí):輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸到硬結(jié);Ⅳ級(jí):輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2．54 cm，有膿液流出。

3 發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的防治措施

3．1 機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防

3．1．1 水膠體敷料 水膠體敷料是由親水性顆粒和疏水性聚合物組成，具有雙重黏性，有利于細(xì)胞的增殖分化和移行，促進(jìn)上皮細(xì)胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能。具有良好的彈性、順應(yīng)性和黏性。張娜等［5］用水膠體敷料能有效地預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎。方法:實(shí)驗(yàn)組PICC置管后按常規(guī)方法進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，并用水膠體敷料沿穿刺靜脈走向平行覆蓋于透明貼膜上方，下緣距穿刺點(diǎn)2～3 cm，覆蓋3～7 d。對(duì)照組給予常規(guī)PICC置管后導(dǎo)管護(hù)理。夏彩蓮等［6］研究發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料能有效降低機(jī)PICC置管致械性靜脈炎的發(fā)生率。

3．1．2 銀離子敷料 銀離子敷料由于其疏水性和軟黏性，有利于細(xì)胞的增殖分化和移行，促進(jìn)上皮細(xì)胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能，同時(shí)可保持局部低氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成，改善缺氧缺血的癥狀，加速滲液的吸收;同時(shí)其表面有半透膜，可防止外環(huán)境微生物等的侵入，同時(shí)具有舒適、可塑性和順應(yīng)性好等特點(diǎn)，適合身體各部位，無(wú)殘膠遺留。張志敏等［7］PICC穿刺完成后實(shí)驗(yàn)組患者在穿刺點(diǎn)局部予以美皮康，對(duì)照組常規(guī)處理。置管后1～7 d內(nèi)對(duì)兩組患者局部血管及皮膚情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察記錄，實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯下降。

3．1．3 雙氯芬酸鈉乳劑 雙氯芬酸鈉乳劑為新型強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥，其主要成分是雙氯芬酸鈉，為前列腺素合成抑制劑，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。楊月華等［8］在置管成功后立即予雙氯芬酸鈉乳劑均勻涂抹置管側(cè)上臂并輕輕揉搓，劑量0．95 g/次，面積3 ～4 cm，每日3 次，連續(xù)7 d，并實(shí)施PICC相關(guān)健康教育，對(duì)照組在置管成功后給予多磺酸黏多糖乳膏，方法同雙氯芬酸鈉乳劑。研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸鈉乳劑預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的療效同多磺酸黏多糖乳膏。兩者同樣具備操作簡(jiǎn)單和方便等優(yōu)點(diǎn)。但雙氯芬酸鈉乳劑的價(jià)格優(yōu)于多磺酸黏多糖乳膏。

3．1．4 液體敷料賽膚潤(rùn) 賽膚潤(rùn)的主要成分是人體必需脂肪酸即人體不能合成的不飽和脂肪酸—亞油酸和亞麻油酸。人體必需脂肪酸經(jīng)皮膚吸收后可以顯著地改善局部微循環(huán)，提高局部血氧分壓;加快細(xì)胞更新速度;對(duì)抗氧自由基對(duì)組織的損害。李艷云等［9］研究發(fā)現(xiàn)，賽膚潤(rùn)的使用有效地對(duì)抗了局部炎性反應(yīng)帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，減輕了患者在機(jī)械性靜脈損傷后的后續(xù)反應(yīng)和感受，使用賽膚潤(rùn)降低了PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

3．1．5 消炎鎮(zhèn)痛膏 王玲等［10］研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛膏外敷可降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度，降低拔管率，減輕患者的痛苦。消炎鎮(zhèn)痛膏由獨(dú)活、芒硝、生草烏、冰片、皂莢、生天南星、冰片加水楊酸甲酯調(diào)配而成的一種中藥軟膏，具有消炎止痛、活血化瘀、修復(fù)組織和收斂等功能。

3．1．6 握力器 黃敏清等［11］在置管成功后立即在穿刺點(diǎn)上方2 cm沿靜脈走向均勻涂抹喜療妥乳膏，并輕輕揉搓，連續(xù)7 d;同時(shí)使用握力器鍛煉，方法:手臂伸直舉高過(guò)頭，握力器放在掌心用力握緊，每次橡膠球擠壓1．2為有效，然后放松握緊交替鍛煉。每日3次，每次30下，每下握拳持續(xù)10 s。對(duì)照組在置管成功后只涂抹喜療妥乳膏，涂抹的方法、劑量、直徑和頻率同觀察組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，握力器鍛煉加喜療妥乳膏涂抹可以預(yù)防PICC所致的機(jī)械性靜脈炎，方法簡(jiǎn)便易行，取材簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。

3．1．7 微波 微波是一種高頻電磁波，當(dāng)微波作用機(jī)體組織時(shí)，引起組織細(xì)胞中離子、水分子和偶極分子的高頻震蕩。當(dāng)微波能量低時(shí)，產(chǎn)熱低，能夠增強(qiáng)局部血液循環(huán)，提高局部免疫力，促進(jìn)水腫吸收，消炎止痛。微波理療能改善血液循環(huán)，加快了靜脈血流，增強(qiáng)了患者新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了患者局部的抗炎能力。陶立芳等［12］用微波治療儀行局部熱療預(yù)防靜脈炎，效果良好。

3．1．8 馬鈴薯片 劉雪鳳等［13］研究發(fā)現(xiàn)，用馬鈴薯片早期外敷，能有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。董詠梅等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，采取同步新鮮馬鈴薯片早期濕敷，能有效保護(hù)患者化療靜脈血管，延長(zhǎng)血管化療時(shí)限，減少血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防化療性靜脈炎的發(fā)生。

3．2 發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的治療 發(fā)生機(jī)械性靜脈炎后給予及時(shí)治療護(hù)理，抬高并放松患肢，患側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)增加手指的精細(xì)活動(dòng)，這樣可以避免過(guò)度牽拉導(dǎo)管，減少導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦和損傷，還可以促進(jìn)炎癥的消退。

3．2．1 水膠體敷料 張娜等［5］研究發(fā)現(xiàn)，用水膠體敷料能有效地治療PICC置管后機(jī)械性靜脈炎，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能保證局部組織的正常代謝。

3．2．2 銀離子敷料 周蓮清［15］發(fā)現(xiàn)，美皮康治療PICC置管后靜脈炎效果明顯，方法簡(jiǎn)單，患者容易接受。方法:實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用美皮康直接貼于PICC置管后靜脈炎患者患處，對(duì)照組采用50%的硫酸鎂濕敷，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．2．3 水調(diào)散 水調(diào)散由大黃、黃柏和天花粉3味藥組成，大黃、黃柏可清熱解毒，散結(jié)去痰，生新為主;天花粉可消腫止痛。水調(diào)散具有清熱解毒、消腫散瘀、止痛之功效［16］。水調(diào)散治療靜脈炎的療效明顯優(yōu)于硫酸鎂，特別是對(duì)Ⅲ級(jí)機(jī)械性靜脈炎的治療效果顯著，能使導(dǎo)管達(dá)到預(yù)期的保留時(shí)間，避免了非正常拔管。水調(diào)散對(duì)人體無(wú)害，操作簡(jiǎn)便［17］。

3．2．4 醫(yī)用兵兵貼 商雪輝等［1］對(duì)實(shí)驗(yàn)組選擇冰鎮(zhèn)后醫(yī)用兵兵貼沿靜脈炎走向外敷，外敷范圍大于靜脈炎發(fā)生部位邊緣1 cm。對(duì)照組采用喜療妥乳膏涂于患處，結(jié)果兩組患者療效起效時(shí)間比較，觀察組療效起效時(shí)間較對(duì)照組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，醫(yī)用兵兵貼含有薄荷、甘草、冰片和熏衣草精油等成分，具有較強(qiáng)的抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)的作用，能抑制毛細(xì)血管通透性，影響細(xì)胞內(nèi)的生物氧化過(guò)程，降低細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)性。熏衣草精油能加速上皮生長(zhǎng)，局部應(yīng)用可促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。薄荷所含揮發(fā)油(薄荷油)作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢，能使感覺(jué)麻痹，具有消腫和止痛的作用。

3．2．5 食鹽 符美芳［18］報(bào)道，食鹽熱敷治療對(duì)P1CC置管后機(jī)械性靜脈炎療效顯著。食鹽性味咸寒，有清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)、潤(rùn)燥和通便的作用。再用微波爐加溫，不僅能引藥下行，增強(qiáng)療效，而且方法操作簡(jiǎn)便。

3．2．6 紅外線 王麗波［19］在臨床實(shí)踐中應(yīng)用紅外線治療儀對(duì)靜脈炎處照射，治療效果明顯。治療儀發(fā)出的電磁波可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織供氧，加強(qiáng)未損傷血管的代償作用從而達(dá)到治療作用。

4 小結(jié)

機(jī)械性靜脈炎是PICC并發(fā)癥之一，PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素很多。穿刺時(shí)和穿刺后早期積極預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎積極妥善處理，可以收到良好的效果。使用導(dǎo)管過(guò)程中注意觀察患者的不適癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，提高導(dǎo)管使用的安全性和長(zhǎng)效性。

［1］商雪輝，高寧．王秀華．兩種外用方法在治療PICC致機(jī)械性靜脈炎效果的影響［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11(3):19-20．

［2］鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜．經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(9):700-702．

［3］梅思娟．腫瘤患者PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)因素分析［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(8A):13-14．

［4］張艷．血液病化療時(shí)預(yù)防靜脈炎的護(hù)理干預(yù)［J］．護(hù)理研究，2008，22(3A):622-623．

［5］張娜，孟珊珊，姜曉新．水膠體敷料防治PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的效果［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2):4-5，8．

［6］夏彩蓮，王蓓，薛海莉，等．水膠體敷料預(yù)防PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的效果［J］．解放軍護(hù)理雜，2010，27(8A):1190-1192．

［7］張志敏，蔣志紅，徐艷，等．美皮康預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(29):3017-3018．

［8］楊月華，沈玲玲．雙氯芬酸鈉乳劑預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45(5):416-417．

［9］李艷云，楊會(huì)云．賽膚潤(rùn)預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的研究［J］．首都醫(yī)藥，2009，16(12 下):39．

［10］王玲，趙琪，劉秋英．消炎鎮(zhèn)痛膏對(duì)PICC致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防與效果［J］．齊魯護(hù)理雜志，2012，18(15):21-22．

［11］黃敏清，黃蝶卿，胡春儀，等．握力器鍛煉預(yù)防PICC所致的機(jī)械性靜脈炎［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011 ，26(6):8-9．

［12］陶立芳，袁玲，陳穎君，等．PICC后機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防［J］．護(hù)理研究，2005，19(12B):2707．

［13］劉雪鳳，平曉麗．新鮮馬鈴薯片早期外敷防治小兒白血病化療性靜脈炎的效果觀察［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(11):81．

［14］董詠梅，張美芬，張若，等．新鮮馬鈴薯片早期外敷防治化療性靜脈炎的臨床研究［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(9):780-782．

［15］周蓮清．美皮康治療經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管后靜脈炎的療效觀察［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(14):1327-1328．

［16］赫鋒．水調(diào)散外用治療急性附睪睪丸炎42例［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(2):190．

［17］徐茹，吳娜，馬麗君．水調(diào)散治療PICC置管致Ⅲ級(jí)機(jī)械性靜脈炎的療效［J］．實(shí)用藥物與臨床，2010 ，13(6):463-464．

［18］符美芳．食鹽熱敷法治療PICC置管后機(jī)械性靜脈炎［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(2):51-52．

［19］王麗波．兩種方法治療靜脈炎臨床效果觀察［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(23):134-135．