劉 晃，唐立新，湯 樂(lè)，劉興章，鄭厚斌，張志興，王奇玲(廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，廣州 510600;通訊作者，E-mail:tang-lixin@126.com)

梗阻性無(wú)精子癥大約占男性不育的10%-15%［1］，而在梗阻性無(wú)精子癥的眾多原因中，附睪梗阻是最常見(jiàn)的梗阻原因，約占梗阻性無(wú)精子癥的30%-67%［2］，隨著近年來(lái)顯微手術(shù)的發(fā)展，附睪輸精管吻合術(shù)解除梗阻、重建輸精管道的成功率也得到了明顯的提高，在輔助生殖技術(shù)日益發(fā)展的今日，附睪輸精管吻合術(shù)仍然是一種有效、低成本、高成功率的治療方法。筆者對(duì)附睪輸精管吻合術(shù)后的120例梗阻性無(wú)精子癥患者進(jìn)行臨床隨訪2年，觀察患者術(shù)后精子質(zhì)量的恢復(fù)情況及其配偶受孕狀況，以評(píng)估附睪輸精管吻合術(shù)后男性患者的生育力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005-01～2011-12間在我院行內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管顯微吻合術(shù)的附睪梗阻性無(wú)精子癥的患者 120例，年齡28-42歲，平均年齡(32.93±3.68)歲，不育病史 1-6 年，平均(2.78 ±1.65)年。術(shù)前排除急性傳染性疾病，排除遺傳性疾病，查染色體未見(jiàn)明顯異常，查AZF基因未見(jiàn)缺失，排除女方因素所致的不育。術(shù)前檢查雙側(cè)睪丸體積在10-25 ml間，附睪增粗明顯，雙側(cè)輸精管均可觸及，雙側(cè)精索靜脈增粗不明顯;術(shù)前查FSH、LH、PRL、T均在正常范圍內(nèi);術(shù)前查精漿生化提示:果糖定性(+)，果糖定量、酸性磷酸酶定量正常，中性а糖苷酶降低;術(shù)前查經(jīng)直腸B超提示:可見(jiàn)射精管結(jié)構(gòu);術(shù)前查精液常規(guī)提示:未見(jiàn)精子，精液量1.0-2.5 ml，pH 值在 7.0-7.5 間。所有患者均于2005-2011年間在我院行陰囊探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸精管遠(yuǎn)睪端通暢，雙側(cè)附睪均可見(jiàn)活動(dòng)精子，遂行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 硬膜外麻醉或者局部麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①患者取平臥位，選擇陰囊皮膚血管分布少處縱形或者橫形切開(kāi)陰囊皮膚，頓性分離皮下筋膜至睪丸鞘膜，剪開(kāi)睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪、近睪端精索，觀察睪丸體積、質(zhì)地與表面光滑程度，觀察附睪是否充盈，附睪頭部、體部、尾部與局部組織有無(wú)粘連，分離睪丸、附睪與鞘膜的局部粘連。②輸精管鉗在近睪端精索處固定近睪端輸精管，分離鉗分離輸精管包膜，游離近睪端輸精管，穿刺針頭刺穿輸精管，往遠(yuǎn)睪端輸精管方向插入鈍針頭，推注稀釋的美藍(lán)溶液，硬膜外麻醉患者觀察導(dǎo)尿管引流尿液顏色，局部麻醉者詢問(wèn)患者有無(wú)尿意感，導(dǎo)尿管有蘭色尿液引出或者患者有尿意感，提示輸精管遠(yuǎn)睪端通暢。③從附睪尾部開(kāi)始探查，剪開(kāi)附睪包膜，暴露附睪小管，切開(kāi)附睪小管，用1 ml注射器吸取少許切口處溢出的附睪液，交由進(jìn)入手術(shù)室等待的實(shí)驗(yàn)室人員在顯微鏡下觀察，及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的精子數(shù)量、活動(dòng)率等等，倘若未發(fā)現(xiàn)精子，7-0絲線縫合切口，再同樣方法探查附睪體部、附睪頭部，確認(rèn)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子后行內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管吻合術(shù)。④于輸精管穿刺點(diǎn)處切斷輸精管，電灼封閉輸精管近睪端殘端。用8-0尼龍線將遠(yuǎn)睪端輸精管的外包膜和探查發(fā)現(xiàn)精子處的附睪包膜縫合固定一針，在發(fā)現(xiàn)精子處用2根10-0帶雙頭針的尼龍線平行附睪小管貫穿縫過(guò)附睪小管，并將此兩針采用縱向套疊法將附睪小管與輸精管內(nèi)膜層行端側(cè)吻合，將附睪小管的切口套入輸精管腔內(nèi)，再用8-0尼龍線將輸精管的外包膜和附睪切緣的外包膜縫合固定三針，形成于內(nèi)2-外3，6，9，12四點(diǎn)4針縫合的形狀，將輸精管外包膜包埋到附睪切口的外包膜中。⑤如果輸精管附睪吻合后出現(xiàn)張力比較大的情況，可以將附睪外膜與輸精管外膜加縫一針，起減張作用。⑥充分縫合后，還納睪丸，逐層縫合，關(guān)閉切口。⑦術(shù)后囑咐患者盡量臥床休息，穿緊身內(nèi)褲托高陰囊，并給予預(yù)防感染治療，1周后拆線出院。

1.3 隨訪方法

出院后囑咐患者避免性生活2周，出院1周后早期手淫排精，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、2年內(nèi)回院復(fù)查精液常規(guī)，并同時(shí)記錄患者配偶受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

120例梗阻性無(wú)精子癥患者采用內(nèi)2-外4針?lè)ㄐ懈讲G輸精管吻合術(shù)，手術(shù)歷時(shí)(52.83±7.28)min，全部無(wú)術(shù)后陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2年，在射出精液中顯微鏡檢查共發(fā)現(xiàn)精子67例(55.83%)，其中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再現(xiàn)精子18例，3個(gè)月后再現(xiàn)精子35例，半年后再現(xiàn)精子14例。術(shù)后精液參數(shù)為:精子濃度均值14.11×106個(gè)/ml(95%CI:12.54×106-17.73 ×106);前向運(yùn)動(dòng)精子百分率均值30.89%(95%CI:28.42%-33.04%);正常形態(tài)精子百分率均值 5.21%(95%CI:4.55%-6.52%)，與 WHO 精液分析手冊(cè)(2010 版)［3］育齡男性精液中精子參數(shù):精子濃度15×106個(gè)/ml(95%CI:12×106-16×106);前向運(yùn)動(dòng)精子百分率32%(95%CI:31%-34%);正常形態(tài)精子百分率4%(95%CI:3%-4%)相接近。

120例患者術(shù)后均隨訪2年，2年內(nèi)在射出精液發(fā)現(xiàn)有精子的67例患者中隨訪其配偶自然受孕率為50.75%(34/67)，與 WHO男性不育診療手冊(cè)(2004版)［4］中育齡男性人群2年內(nèi)的自然受孕率81%相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);與國(guó)外Baruffi等［5］對(duì)1995-2008年關(guān)于胞質(zhì)內(nèi)精子注射(intracytoplasmic sperminjection，ICSI)的相關(guān)資料進(jìn)行分析所總結(jié)出的雙胚移植的臨床妊娠率44.5%相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 輸精管附睪吻合手術(shù)的方法和技巧

自Silber［6］于1978年首次報(bào)道應(yīng)用附睪輸精管吻合術(shù)治療梗阻性無(wú)精子癥以來(lái)，經(jīng)過(guò)接近50年的發(fā)展和改良，附睪輸精管吻合術(shù)已經(jīng)成為治療男性不育的一個(gè)可靠方法，其復(fù)通率一直是廣大醫(yī)學(xué)研究者與患者最為關(guān)注和致力提高的目標(biāo)。附睪輸精管吻合術(shù)的手術(shù)方法主要分為傳統(tǒng)法與套疊法兩種，傳統(tǒng)法是直接將輸精管與附睪被膜縫合，其操作較為簡(jiǎn)便;套疊法是將附睪管套疊進(jìn)入輸精管腔，有橫向套疊和縱向套疊兩種形式，縫合的針?lè)ㄒ灿腥樅蛢舍樋p合兩種，由于研究樣本量的大小不一，附睪輸精管吻合術(shù)的復(fù)通率在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道也參差不齊，綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究為 47%-72.5%［7，8］。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，套疊法附睪輸精管吻合術(shù)由于成功率比較高，已為大多數(shù)學(xué)者采納。我們經(jīng)過(guò)對(duì)120例大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，120例梗阻性無(wú)精子癥患者采用內(nèi)2-外4針?lè)ㄐ懈讲G輸精管吻合術(shù)，手術(shù)歷時(shí)(52.83 ±7.28)min，其復(fù)通率為55.83%(67/120)，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的復(fù)通率接近。彭靖等［9］分析表明:顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)是治療附睪梗阻所致的梗阻性無(wú)精子癥的有效方法，患者的術(shù)中因素(吻合數(shù)量、吻合部位和附睪液的情況)對(duì)術(shù)后復(fù)通有明顯影響，雙側(cè)吻合、附睪遠(yuǎn)端吻合和活動(dòng)精子伴流動(dòng)附睪液可提高手術(shù)成功率。我們采用內(nèi)2-外4針?lè)ㄐ懈讲G輸精管吻合術(shù)，這樣的新術(shù)式既保持了傳統(tǒng)方法的縫合嚴(yán)密度，又有套疊法的縫合通暢度，更加有效防止了縫合口的漏精率。

3.2 附睪輸精管吻合術(shù)后精子質(zhì)量的恢復(fù)

附睪輸精管吻合術(shù)后精子的檢測(cè)主要集中在術(shù)后3個(gè)月左右，國(guó)外學(xué)者 Matsuda等［10］發(fā)現(xiàn):施行附睪輸精管吻合術(shù)后的患者大約有15%的患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液中檢出精子，術(shù)后6個(gè)月以上檢出精子的幾率明顯增高，這可能與附睪長(zhǎng)期梗阻后影響睪丸的正常生精周期有關(guān)。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者早期手淫排精，避免過(guò)早的性生活同樣有利于精子的檢出，本組120例患者，共發(fā)現(xiàn)精子67例占55.83%，其中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再現(xiàn)精子18例，3個(gè)月后再現(xiàn)精子35例，半年后再現(xiàn)精子14例，可見(jiàn)檢出精子的時(shí)間集中在術(shù)后3個(gè)月至半年間，大概有接近一半的患者能夠檢出精子。在附睪輸精管吻合術(shù)后射出精液中檢出精子的患者術(shù)后精液參數(shù)與WHO精液分析手冊(cè)(2010版)［3］育齡男性精液中精子參數(shù)相接近。因此我們認(rèn)為附睪輸精管吻合術(shù)后部分男性的生精能力能夠恢復(fù)到正常水平，其精子質(zhì)量跟正常育齡男性相一致，可恢復(fù)正常的生育力。

3.3 附睪輸精管吻合術(shù)后配偶的受孕情況

縱觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于附睪輸精管吻合手術(shù)的相關(guān)研究，雖然其復(fù)通率國(guó)內(nèi)外參差不齊，但術(shù)后配偶的受孕率卻表現(xiàn)的高度一致，大約為31%-56%［11］。因此，雖然附睪輸精管吻合術(shù)后男性生育能力得到恢復(fù)，但配偶的自然受孕率未見(jiàn)明顯的提高。在我們的隨訪中發(fā)現(xiàn):2年內(nèi)配偶自然受孕率為50.75%(34/67)，比輸精管吻合術(shù)后2年內(nèi)的男性配偶受孕率(65.9%)［12］略低，比 WHO 正常生育人群2 年內(nèi)的自然受孕率81%［4］低。但是我們將附睪輸精管吻合術(shù)后男性配偶的自然受孕率跟國(guó)外Baruffi等［5］所總結(jié)出的 ICSI雙胚移植的臨床妊娠率44.5%相比較發(fā)現(xiàn)兩者間無(wú)明顯差異。而內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管吻合術(shù)由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)成本低廉，因此，我們認(rèn)為內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管吻合術(shù)更適應(yīng)梗阻性無(wú)精子癥的男性患者，它是梗阻性無(wú)精子癥患者更有治療價(jià)值的臨床治療手段。

3.4 結(jié)論

顯微鏡下內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管吻合術(shù)后男性患者的生育力能夠逐步恢復(fù)到正常育齡男性的水平，其再通后射出精液中精子參數(shù)可恢復(fù)到正常育齡人群水平，其配偶在2年內(nèi)的自然妊娠可與ICSI技術(shù)下行雙胚移植的臨床妊娠率相當(dāng)。因此可見(jiàn)，內(nèi)2-外4針?lè)ǜ讲G輸精管吻合術(shù)是解決男性梗阻性無(wú)精子癥的的有效辦法之一，其成本低、手術(shù)成功率高，射出精液中精子的重現(xiàn)可使其恢復(fù)自然生育力，值得推廣。

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