杜小紅

咽、喉、食管腫瘤以及瘢痕狹窄的病人常因吞咽困難或腫瘤堵塞壓迫等使常規(guī)方法插胃管很難成功［1］，有的甚至需要胃鏡以及X線幫助下插胃管，把這些病人的胃管置入歸于困難性胃管置入。我院2011年1月—2013年2月應用纖維喉鏡直視下行困難胃管置入31例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組31例病人，男26例，女5例；年齡48歲～75歲；喉癌7例，下咽及頸段食管癌6例，咽喉腫瘤復發(fā)3例，咽喉、頸段食管瘢痕狹窄3例，喉癌術后早期胃管脫出5例，喉癌術后咽漏3例，喉部肉芽腫伴左側聲帶麻痹1例，口底癌行放射性粒子植入術后復發(fā)1例，食道異物至梨狀窩損傷1例，巨大甲狀腺腫瘤1例。

1.2 方法 首先向病人做好解釋工作，充分溝通，便于其配合。插管前30min肌肉注射地西泮10mg、阿托品0.5mg，緩解病人緊張不安情緒，減輕表面麻醉藥物的不良反應以及減少喉咽部腺體的分泌。病人取半坐臥位，0.5%麻黃堿液噴霧雙側鼻腔3次，1%丁卡因（地卡因）溶液噴霧雙鼻腔、喉咽2次或3次，間隔時間約5min。醫(yī)生持纖維喉鏡由一側鼻腔插入，經(jīng)鼻咽、口咽到達喉部，仔細檢查喉部的結構，確定胃管置入的方法。按從簡到難分3種方法：①無輔助胃管置入法：護士用液狀石蠟潤滑硅膠胃管，然后將胃管從另一鼻孔輕輕插入，當胃管到達咽喉部時，在顯示器上可觀察到胃管在咽喉腔的情況，適當提、扭、旋轉、擺動胃管，將胃管頭端沿一側披裂后緣梨狀窩輕輕插入食管入口，緩慢推送，胃管可順利送入食管，若無阻力繼續(xù)推進45 cm～50cm以后，證實胃管在胃內(nèi)后固定胃管，退出纖維喉鏡。②導絲輔助胃管置入法：護士將金屬導絲頭端沿纖維喉鏡吸引管道插到咽喉部，顯示器上可觀察到導絲在喉部的情況，轉動纖維喉鏡的頭端，將導絲頭端沿一側披裂后緣，順梨狀窩輕輕插入食管入口，再前行約10cm～15cm，固定導絲并將纖維喉鏡退出。操作者固定導絲，護士將已潤滑的硅膠胃管套入導管尾端，并沿導絲將胃管插入45cm～50cm，固定胃管并將導絲取出，證實胃管在胃內(nèi)后固定。③間接喉鉗輔助胃管置入法：護士用液狀石蠟潤滑硅膠胃管前端后將胃管從另一鼻孔輕輕插入，顯示器上觀察胃管在咽喉的情況，耳鼻咽喉科醫(yī)生左手將病人舌頭拉出，右手持間接喉鉗通過口腔，從口咽部置入，在顯示器直視下輕輕夾持胃管頭端，由一側梨狀窩插入食道，將胃管緩慢推進45cm～50cm以后，證實胃管在胃內(nèi)后固定胃管，退出纖維喉鏡。

2 結果

在纖維喉鏡直視下無輔助胃管置入法10例，導絲輔助胃管置入法15例，間接喉鉗輔助胃管置入法6例，全部成功。有3例發(fā)生咽喉部黏膜破損出血。

3 討論

咽喉部術后病人早期由于煩躁等原因，有時會出現(xiàn)胃管脫出，此時插胃管比較困難，反復插胃管極易造成局部損傷、出血甚至移植皮瓣的損傷脫落［2，3］；喉、下咽、頸段食管腫瘤和瘢痕狹窄病人以及喉麻痹的病人常出現(xiàn)吞咽困難，而此類病人又需要攝取大量營養(yǎng)，卻不能由口進食，解決的首要方法是胃腸道營養(yǎng)。若胃管插入不當，不但會增加病人的痛苦，而且有可能因判斷錯誤而造成嚴重后果：如咽喉部術后傷口損傷、出血等，或?qū)⑽腹苷`插入氣管，繼而出現(xiàn)嗆咳、窒息、感染等。黃秋萍等［4］總結了12種困難胃管的置管方法，如側臥位拉舌置管法、鼻咽喉鏡下置管法、胃鏡引導下置管法、氣管導管引導置管法等，這些操作較為復雜，要借助舌鉗、胃鏡或氣管鏡進行操作。纖維喉鏡直視下胃管置入可以避免這些缺點，直視下操作，可以準確找到梨狀窩和食管入口，減少副損傷。

纖維喉鏡直視下胃管置入可以應用纖維喉鏡的吸引功能及時清理干凈咽喉部的分泌物，確保喉部視野清楚，而且高清顯示器的放大作用便于直接觀察咽喉部的解剖結構。根據(jù)咽喉局部情況和由易到難的順序使用3種方法，分階梯式地將胃管插入，避免或減少了因盲目、反復插管對喉咽部組織傷口的損傷及刺激；表面麻醉的應用減輕了病人的痛苦、不適及心理壓力，緩解不安及緊張情緒，有利于疾病的康復。在纖維喉鏡直視下，首先應用無輔助胃管插入法，經(jīng)過嘗試如難以將胃管頭端送到一側梨狀窩者則使用導絲輔助胃管置入法，導絲頭由軟硬適中的橡膠制成，有一定的方向性，同時纖維喉鏡的頭端也可以前后左右轉動，只要進入一側梨狀窩就獲成功。大多數(shù)病人都可經(jīng)此方法置入，對于極少數(shù)難以將導絲插入一側梨狀窩者則應用間接喉鉗輔助法置入，這時需要有經(jīng)驗的耳鼻咽喉科醫(yī)師來操作，在纖維喉鏡直視下間接喉鉗由口腔置入，夾持胃管頭端由梨狀窩推送入食管。由于有咽喉表面麻醉的作用，病人感咽喉部刺激反應小、無痛苦。此方法具有置入無痛、準確、損傷小、成功率高的優(yōu)點，缺點是一位護士難以完成，需要耳鼻咽喉科醫(yī)師的幫助才能完成。

［1］ 彭麗.喉癌病人內(nèi)窺鏡直視下行胃管置入法［J］.激光雜志，2010，31（4）：65.

［2］ 王志慧.舒適護理在纖維喉鏡檢查整體護理中的應用［J］.全科護理，2013，11（1C）：223－224.

［3］ 植少娟，劉和菊，林海燕.電子纖維喉鏡下胃管置入法的臨床應用［J］.護理學雜志，2003，18（2）：128.

［4］ 黃秋萍，盧莉紅.難置性胃管置入方法的臨床研究［J］.中國實用護理雜志，2004，20（6）：61.