田素紅

原發(fā)性肝癌由于肝癌發(fā)病隱匿，確診時多已到中晚期，且多伴有肝硬化，手術(shù)切除復發(fā)率高，僅有20%的病人能夠手術(shù)治療［1］。近年來射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）已廣泛應用于肝癌的治療。RFA是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，在CT、B超等引導下將多針狀電極直接刺入腫瘤中心部位，能發(fā)射高頻電能，以破壞腫瘤細胞，對大多數(shù)肝癌病灶可以達到根治的效果［2］。RFA 具有創(chuàng)傷小、療效確切、無放射性損傷等優(yōu)勢［3］。此技術(shù)不但要求操作醫(yī)師有嫻熟的技術(shù)，對護理也提出了更高的要求，我科對30例行RFA的肝癌病人采用預見性護理，臨床效果較好，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年9月入住我院的肝癌行射頻消融術(shù)的病人30例，均經(jīng)CT增強、甲胎蛋白檢查明確診斷，其中男25例，女5例；年齡38歲～72歲，平均55.8歲；原發(fā)性肝癌26例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例；單個瘤體的病人20例，2個及以上瘤體的病人10例。30例病人均經(jīng)過肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE），栓塞術(shù)后瘤體直徑為1.60cm～5.35cm，平均3.8 2cm，其中＜5cm的2 1例，所有病人均同意進行RFA治療。

1.2 RFA治療方法 根據(jù)病變部位選擇恰當?shù)捏w位，充分暴露肝區(qū)。先進行CT掃描，觀察病灶部位、大小，確定進針部位、方向、深度等，做好標記（避開肋骨及靜脈較大分支處），消毒、鋪巾，嚴格無菌技術(shù)操作，根據(jù)瘤體大小、數(shù)量、病人身體狀況選擇麻醉方式（局部麻醉、靜脈復合麻醉等）。醫(yī)師參照腫瘤大小選擇合適的射頻電極針，病灶＜3cm的腫瘤選擇單個電極射頻針，≥3cm的腫瘤選擇多個電極射頻針，在做好標記的部位進針，再次行CT掃描，確定射頻針在病灶內(nèi)，接通射頻電極，射頻針尖發(fā)出的電流可使病灶內(nèi)溫度升高到70℃～100℃，腫瘤細胞凝固壞死，射頻針尖的最佳位置應該是可使腫瘤和周圍至少1cm的正常組織完全熱凝壞死［4］。治療時從50W功率開始，間隔1min增加10W，逐漸增加到90W，時間8min～12min，結(jié)束時再次CT掃描確定病灶區(qū)為相對低密度陰影。為防止針道出血和腫瘤細胞針道種植，在射頻儀輸出狀態(tài)下退出電極針并燒灼針道，結(jié)束治療，無菌紗布包扎穿刺點。

1.3 預見性護理干預

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 多數(shù)病人對射頻技術(shù)缺乏信心，護士要主動與病人交談，了解病人的顧慮，進行針對性的講解，詳細向病人說明手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題以及如何應對，強調(diào)該手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可重復操作性以及恢復快等優(yōu)點，安排做過RFA的肝癌病人現(xiàn)身說教，病友間的交流更有說服力，逐漸樹立病人對治療的信心。

1.3.1.2 身體準備 完善各項檢查，評估病人身體狀況，術(shù)前幾日加強營養(yǎng)，保證病人充足的睡眠，增強身體抵抗力，提高對手術(shù)的耐受性。為防止穿刺點感染和術(shù)中嘔吐，術(shù)日晨清潔術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)前6h禁食水，遵醫(yī)囑術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥、抗感染藥、止血藥以及預防性應用止痛藥，血壓高者服用降壓藥。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 病人體位 病人平臥，根據(jù)第1次CT掃描圖像，確定穿刺部位與進針角度，充分暴露手術(shù)部位，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，防止病人著涼。病人體位要兼顧醫(yī)師操作和病人感覺舒適為宜。

1.3.2.2 心理干預 有研究表明，心理因素能影響人的疼痛程度［5］，進行有效的心理干預，指導病人掌握應對策略，能減輕或消除疼痛程度。對癌癥病人的心理需求研究表明，情感需求是最強烈的［6］。護士要多與病人交流，鼓勵其說出心理感受，給予病人情感支持，分散病人的注意力，使其心理放松，肌肉松弛，降低對周圍環(huán)境的敏感性，從而降低交感神經(jīng)的活動，使疼痛感減輕［7］。

1.3.2.3 術(shù)中準備 連接心電監(jiān)護，電極片與導聯(lián)線位置以不影響CT掃描效果和進出CT倉為宜，連接背部消融電極片，與背部皮膚貼合緊密，防止脫落，以免升溫時灼傷皮膚。建立靜脈通路，給予林格液維持靜脈輸注，防止大量出汗水致電解質(zhì)失衡。

1.3.2.4 密切觀察病情 時刻注意病人心率、血壓的變化，當心率低至60／min時，可能與術(shù)中刺激肝包膜、肝門區(qū)，使迷走神經(jīng)興奮性增高，應提示醫(yī)師暫停手術(shù)，遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg，加快靜脈輸注速度，待心率增加方可繼續(xù)手術(shù)。病人大量出汗時防止電極貼脫落，消融電極貼溫度過高時可用冰鹽水紗布濕敷，降低溫度，防止皮膚損傷［7］。有的病人的病灶接近胃底部，治療時刺激消化道，病人會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，對病人進行解釋說明，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免窒息。護士在術(shù)中要沉著冷靜，耐心傾聽病人主訴，多與其交談，防止病人出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒，積極配合手術(shù)，保證手術(shù)順利進行。

1.3.3 術(shù)后護理 密切觀察病人病情，給予心電監(jiān)護，注意心率和血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，如血壓突然下降、腹痛、大汗淋漓、腹部移動性濁音等，給予低流量氧氣吸入。吸氧有助于增加肝細胞含氧量，促進肝細胞再生，減少肝細胞損害。囑病人絕對臥床24h，6h后可改為半臥位，增加病人舒適感，囑病人勿過早下床活動和用力過大，以免腹壓增加導致肝穿刺點出血［8］。局部麻醉術(shù)后4h即可以進食清淡食物，若是靠近膽囊和腸管部位的腫瘤消融術(shù)后需禁食12h。術(shù)后保證病人營養(yǎng)均衡攝入，開始給予清淡半流食，24h后給予高維生素、高熱量、低鹽、低脂、易消化的飲食。嚴密觀察進食后有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。

1.3.4 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和護理

1.3.4.1 出血 術(shù)中由于肝穿刺時會損傷血管，導致出血，有的腫瘤靠近肝包膜，血管豐富，穿刺時極易造成腫瘤破裂出血。術(shù)前要詳細了解病史，對凝血功能差的病人要絕對臥床24h，協(xié)助生活護理，密切觀察病情變化，尤其注意心率的變化，出血早期常表現(xiàn)為心率加快；術(shù)后觀察腹部有無膨隆、皮下淤斑等，傾聽病人的主訴，有無腹脹等，以便及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血［9］。

1.3.4.2 發(fā)熱 RFA術(shù)后，壞死組織吸收，會使機體產(chǎn)生吸收熱，發(fā)熱程度與射頻范圍大小有關(guān)。護士要做好病人的心理護理，消除緊張情緒，對體溫38℃以下的病人，無需特殊處理，囑病人多飲水，2d或3d多能自行消退；體溫＞38℃以上的病人給予物理或藥物降溫，補液治療，維持水電解質(zhì)平衡，合理應用抗生素預防感染，加強基礎護理，勤換衣服、床單、被罩等，使病人感覺舒適。

1.3.4.3 疼痛 多數(shù)病人都會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，主要原因是術(shù)后腫瘤周圍充血水腫，使肝包膜緊張度增高，導致疼痛。一般持續(xù)3d～5d。術(shù)前向病人說明疼痛原因，以免疼痛時加重病人的焦慮情緒，疼痛較輕者給予心理安慰，調(diào)整舒適的臥位，避免突然變換體位，播放輕松的音樂，護理操作時避免不必要的噪音，利用放松療法轉(zhuǎn)移病人注意力，應用物理療法使病人疼痛感減輕。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛藥，若疼痛不緩解應高度重視，嚴密觀察病情。

1.3.4.4 氣胸 術(shù)中肝穿刺時若損傷膈肌和胸膜，極易引起氣胸，因此，進針時避開胸膜腔，術(shù)前指導病人進行屏氣、深呼吸訓練，說明術(shù)中配合穿刺的重要性，術(shù)后密切觀察病情變化，觀察病人有無咳嗽、胸悶、呼吸急促、皮下氣腫等癥狀，以便及時進行處理。

2 結(jié)果

本組30例病人，手術(shù)成功率100%，其中1例病人術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐癥狀，暫停手術(shù)，對癥處理后，順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：無出血現(xiàn)象；25例（83%）出現(xiàn)發(fā)熱（＜38℃的20例，未經(jīng)特殊處理，3d內(nèi)均恢復正常體溫；≥38℃5例，給予乙醇擦浴和藥物降溫，3d～5d體溫均降至正常）；30例病人均出現(xiàn)了不同程度的疼痛（26例輕度疼痛病人3 d內(nèi)自行緩解，4例中度以上疼痛，應用止痛藥緩解）；1例（3%）病人在術(shù)后第1天出現(xiàn)咳嗽、胸悶，請胸外科醫(yī)師會診，急行胸片檢查后，顯示右肺少量氣胸，保守治療后，5d內(nèi)自行吸收好轉(zhuǎn)。30例病人平均住院7d。

3 討論

肝癌病人由于疼痛和病情的反復，情緒低落，甚至恐懼、絕望，對治療失去信心。RFA是一種新型的技術(shù)，臨床上已經(jīng)廣泛地應用于肝癌的治療中［10］。該治療創(chuàng)傷小、痛苦小、療效安全可靠，使肝癌病人長期達到無瘤生存狀態(tài)［6］。由于病人對新技術(shù)缺乏認識，會產(chǎn)生不安，甚至抵觸情緒，因此，術(shù)前要加強宣教，用通俗易懂的語言告知病人治療的目的、療效以及圍術(shù)期可能會出現(xiàn)的不良反應和應對技巧，樹立病人治療的信心。預見性護理是護士運用護理程序?qū)Σ∪诉M行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。病人在肝癌RFA術(shù)中都會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如疼痛、燒灼感、惡心、嘔吐等，由于術(shù)前對病人進行了預見性護理，使病人對并發(fā)癥有了充分的認識，減輕了心理恐懼，并進行有效的護理配合，是手術(shù)順利進行的保障。同時預見性護理也提高了對護士的要求，護士不但要有豐富的專業(yè)知識、嫻熟的技術(shù)、隨機應變的能力以及較強的責任心，還必須掌握病人的既往史、現(xiàn)病史以及病情變化，預見可能會發(fā)生的癥狀，做好針對性的護理。預見性護理使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，提高了護士的積極性，體現(xiàn)了自身價值。

總之，對肝癌病人在RFA圍術(shù)期進行預見性護理，是“以疾病為中心”的護理模式向“以病人為中心”的護理模式的轉(zhuǎn)變，護士依據(jù)扎實的專業(yè)知識和病人的個體情況，預見術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，制定相應的護理程序，使病人得到最佳的護理和最佳的治療效果，最大限度地控制和減少并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生。

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