金 梅，王維利

癌癥作為重大負(fù)性生活事件，發(fā)病率和病死率居高不下，且呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（global cancer statistics）顯示，2008年全球新增癌癥病例約1 270萬(wàn)人，癌因性死亡人數(shù)為760萬(wàn)人[2]。癌癥這種疾病體驗(yàn)會(huì)引發(fā)諸多心理困擾問(wèn)題，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀等[3，4]。這些反應(yīng)可加重病人治療的副反應(yīng)，影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，降低生活質(zhì)量。國(guó)際腫瘤心理協(xié)會(huì)（IPOS）于2010年將“心理困擾”問(wèn)題作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓與疼痛之后的第六項(xiàng)生命體征以引起臨床的重視，并把心理困擾問(wèn)題的評(píng)估作為臨床護(hù)理路徑中的常規(guī)項(xiàng)目[5]。因此，探討癌癥病人的心理困擾問(wèn)題，明確其影響因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)提高癌癥病人心理健康水平具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

1 心理困擾的概念與內(nèi)涵

根據(jù)美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network）的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理的（認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會(huì)的和／或精神的層面，它可以從常見(jiàn)的脆弱、悲傷、恐懼發(fā)展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會(huì)分離、存在危機(jī)和精神危機(jī)等[6]。這些體驗(yàn)會(huì)阻礙病人對(duì)癌癥的有效應(yīng)對(duì)能力，影響病人的癥狀和治療；此外，還可引起病人生命質(zhì)量的下降，不合適的健康行為、過(guò)度的使用醫(yī)療資源甚至導(dǎo)致高病死率[7，8]。psychological distress的中文譯法存在多個(gè)版本，國(guó)內(nèi)學(xué)者多將其譯為心理困擾[8]、心理痛苦[9]，但是也有文獻(xiàn)中作者將其翻譯成憂傷[10]。詞語(yǔ)翻譯涉及文化差異，有時(shí)很難找出一個(gè)內(nèi)涵與外延完全對(duì)等的詞，目前較為提倡的是心理困擾這一譯法，心理痛苦和憂傷從字面意思上來(lái)看，只是一種不愉快的情緒體驗(yàn)，很難全面概括psychological distress，而心理困擾涵蓋的范圍更廣，能完整地體現(xiàn)“多因素所致的、復(fù)雜的情緒反應(yīng)”，因而較好地詮釋了psychological distress。

2 癌癥病人心理困擾的研究方法

2.1 質(zhì)性研究 質(zhì)性研究是通過(guò)系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗(yàn)并賦予其含義的研究方法，以文字?jǐn)⑹鰹椴牧?，以歸納法為論證步驟，以建構(gòu)主義為前提[11]。它是心理困擾研究中非常重要且不可或缺的研究方法。質(zhì)性研究更重視病人內(nèi)心的體驗(yàn)，深入了解病人心理困擾的行為，補(bǔ)充量性研究的不足，為針對(duì)性干預(yù)措施的制定提供依據(jù)，促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展。質(zhì)性研究在癌癥病人心理困擾中的應(yīng)用日趨廣泛。一類(lèi)主要是探討心理困擾的概念與內(nèi)涵，Baker等[12]以42例癌癥病人為研究對(duì)象，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談后發(fā)現(xiàn)，在診斷早期，病人認(rèn)為心理困擾是一種可以理解的、臨時(shí)的情緒反應(yīng)，但是不需要專業(yè)人員進(jìn)行干預(yù)；當(dāng)接受化療和放療時(shí)，病人承認(rèn)有強(qiáng)烈的情感需求，希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和理解。另外一類(lèi)主要是對(duì)心理困擾影響因素的探討，魏曾曾等[13]采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)胃癌病人進(jìn)行個(gè)體訪談，錄音后發(fā)現(xiàn)，胃癌病人術(shù)前心理困擾的主要反應(yīng)形式包括5個(gè)方面：①關(guān)注焦點(diǎn)改變；②角色行為沖突；③不恰當(dāng)?shù)臍w因方式；④知識(shí)缺乏；⑤經(jīng)濟(jì)壓力。張偉[14]通過(guò)對(duì)12例癌癥病人的訪談發(fā)現(xiàn)，癌癥及其后續(xù)的治療不僅影響病人的軀體功能，也影響病人的個(gè)人角色。當(dāng)無(wú)法勝任原本擔(dān)當(dāng)?shù)纳罱巧蛘邿o(wú)法繼續(xù)實(shí)現(xiàn)其個(gè)人價(jià)值時(shí)，病人容易產(chǎn)生心理困擾。另外，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通的缺乏也是影響病人心理困擾的重要原因。

2.2 量性研究 目前，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)發(fā)較多的針對(duì)心理困擾的評(píng)估工具，較常使用的包括心理困擾管理量表（distress management）、醫(yī) 院 焦 慮 抑 郁 量 表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）、簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷（POMS－SF）等。

2.2.1 心理困擾管理量表 該量表來(lái)源于NCCN心理困擾管理指南，由困擾溫度計(jì)（the distress thermometer）與問(wèn)題列表（the problemList）兩部分組成。困擾溫度計(jì)采用0級(jí)～10級(jí)評(píng)分法，其中得分≥4分者表示有臨床意義的心理困擾；問(wèn)題列表共35個(gè)條目，包括身體、情緒、家庭、實(shí)際問(wèn)題及宗教信仰5個(gè)方面。最后一個(gè)條目“其他問(wèn)題”作為一個(gè)開(kāi)放式的詢問(wèn)，旨在了解量表中未涉及給病人造成心理困擾的其他因素[6]。它不僅可以測(cè)量病人的心理困擾水平，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解引起心理困擾的原因。此量表具有填寫(xiě)負(fù)擔(dān)輕，易于操作，已經(jīng)成為癌癥病人心理困擾評(píng)估的主要工具之一。

2.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表 該量表由Zigmond等[15]于1983年編制，主要應(yīng)用于醫(yī)院住院病人非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查。該量表為14個(gè)條目的自評(píng)量表，由2個(gè)分量表組成，7個(gè)條目評(píng)定焦慮（HADS－A），7個(gè)條目評(píng)定抑郁（HADS－D）。通過(guò)焦慮和抑郁狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)量表調(diào)查，用于綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。此量表作為近年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用的心理評(píng)估量表之一，在不同疾病病人中應(yīng)用時(shí)的信度、效度還存在爭(zhēng)議，且不同研究中所采用的臨界值不盡相同[16]。

2.2.3 簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷（POMS－SF）[17]該量表由病人通過(guò)30個(gè)形容詞自評(píng)過(guò)去1周心理狀態(tài)，包括緊張－焦慮（TA）、憤怒－敵意（AH）、疲乏（FI）、精力－活力（VA）、迷惑－混亂（CB）及抑郁－沮喪（DD）6個(gè)維度。各條目采用0級(jí)～4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分值越高心境越差，不同維度亦可單獨(dú)使用，能夠敏感地反映腫瘤病人的情緒變化。該量表的易讀性、測(cè)評(píng)方式的全面性及對(duì)心境狀態(tài)變化的敏感性使其在臨床被廣泛應(yīng)用。

3 癌癥病人的心理困擾水平

癌癥作為一種危害生命的負(fù)性生活事件，個(gè)體心理困擾的發(fā)生具有普遍性。韓靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，100%的癌癥病人存在輕至中重度心理困擾，其中81%的癌癥病人自我評(píng)價(jià)心理困擾≥4分。癌癥病人存在廣泛的信息需求，渴望盡可能多地了解有關(guān)疾病診斷、檢查和治療等方面的信息。由于目前醫(yī)護(hù)人員情感上缺乏癌癥的癥狀體驗(yàn)，很難真正站在病人的角度去體會(huì)問(wèn)題。一些醫(yī)護(hù)人員在與病人的交流過(guò)程中，不會(huì)熟練使用交流技巧，不能滿足病人的信息需求，從而導(dǎo)致心理困擾的產(chǎn)生[19]。Lambert等[20]研究發(fā)現(xiàn)，三分之一的前列腺癌病人會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理困擾，初始的診斷結(jié)果以及后續(xù)治療的副反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致病人心理困擾的發(fā)生。

4 癌癥病人心理困擾的影響因素

許多研究證實(shí)了心理困擾受多種因素的影響。總的來(lái)說(shuō)，影響癌癥病人心理困擾水平的因素一般分為以下3類(lèi)，分別是人口學(xué)因 素[18]、疾 病 因 素[21]、心 理 社 會(huì) 學(xué) 因 素[22]。 病 人 的 年齡、性別和化療次數(shù)會(huì)影響心理困擾，這些是已經(jīng)證實(shí)的因素[18，21]。病人的希望水平、自覺(jué)疾病的嚴(yán)重程度均會(huì)對(duì)心理困擾產(chǎn)生影響，但是目前并沒(méi)有一致性的結(jié)論[23]。另有研究表明，心理困擾與個(gè)體的生活方式也有關(guān)，如是否吸煙和參加體育鍛煉，但是也有與其不一致的結(jié)論[24，25]。明確心理困擾的影響因素，有助于針對(duì)性地制定干預(yù)措施。鑒于影響因素有可控制和不可控制之分，所謂可控因素，即可人為地嚴(yán)格加以調(diào)控的、通過(guò)試驗(yàn)可以選擇出最佳水平的因素。筆者擬從可控制因素入手進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)護(hù)人員干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

4.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持是一種個(gè)體可利用的外部資源，能增加癌癥病人的適應(yīng)性行為，促使癌癥病人運(yùn)用積極的應(yīng)對(duì)策略明顯改善心理狀況[26]。Dunn等[27]的研究顯示，病人采取主動(dòng)尋求社會(huì)支持并能合理利用則能使心理困擾減輕，而在病人診斷、治療的過(guò)程中，缺乏有效的信息支持會(huì)造成癌癥病人的心理困擾。王桂梅等[28]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持中的客觀支持對(duì)改善婦科腫瘤病人的抑郁情緒具有實(shí)質(zhì)性意義。社會(huì)支持按照提供的角度不同可以分為專業(yè)性社會(huì)支持和非專業(yè)性社會(huì)支持，所以作為醫(yī)護(hù)人員除了給予專業(yè)的治療和照護(hù)之外，還需要提供信息、情感等支持，從而幫助病人減輕心理困擾。

4.2 應(yīng)對(duì)方式 積極應(yīng)對(duì)有助于緩解心理壓力、平衡心理、維護(hù)心理健康；消極應(yīng)對(duì)催生更多癌癥相關(guān)負(fù)性情緒，降低生命質(zhì)量。Elani等[29]發(fā)現(xiàn)，心理困擾水平較高的頭頸部癌癥病人常采用自責(zé)、妄想、回避等應(yīng)對(duì)方式。Hans等[30]的研究表明，回避型應(yīng)對(duì)與面對(duì)型應(yīng)對(duì)相比，將導(dǎo)致更多的負(fù)性情緒，增加病人的心理困擾。應(yīng)對(duì)方式的有效性是相對(duì)于特定情境而言的，不存在任何情境中都有效的應(yīng)對(duì)方式，醫(yī)護(hù)人員也需要針對(duì)不同情形對(duì)病人的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估，引導(dǎo)其采取正確的方式應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的一系列生理和心理改變。

4.3 希望水平 研究表明，希望是癌癥治療過(guò)程中的一個(gè)重要部分，個(gè)人內(nèi)在希望水平的高低會(huì)影響癌癥病人心理發(fā)展和健康狀況[31]。Berendes等[32]通過(guò)對(duì)肺癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，希望水平高的人面對(duì)和解決問(wèn)題的能力較強(qiáng)，因此較少遭受抑郁和焦慮等負(fù)性情緒。具有較高希望水平的癌癥病人在面對(duì)癌癥時(shí)會(huì)采取積極態(tài)度適應(yīng)疾病帶來(lái)的變化，并通過(guò)積極行為減輕自身的心身癥狀。當(dāng)然，個(gè)體的希望水平并不是越高越好，維持在合適的水平將有助于病人身心健康。

4.4 疾病感知 Rees等[33]對(duì)117例有乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因素病人的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)感知到更多的疾病癥狀會(huì)表現(xiàn)出更多的痛苦情緒，更傾向認(rèn)為疾病會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。有研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度關(guān)注疾病癥狀并總擔(dān)心復(fù)發(fā)的病人表現(xiàn)出更多的自責(zé)和情緒反應(yīng)[34]。因此，幫助病人建立正確的疾病感知，可以促進(jìn)其選擇和堅(jiān)持健康的生活方式以及改善其生活質(zhì)量。

4.5 合并癥狀 罹患癌癥的病人常常伴隨著多種合并癥狀，這些癥狀是病人的疾病經(jīng)歷中很重要的一個(gè)組成部分。常見(jiàn)的包括疲乏、疼痛、惡心、呼吸困難、食欲下降、睡眠障礙等。如果這些癥狀無(wú)法緩解，會(huì)對(duì)病人的功能狀態(tài)、情緒狀態(tài)以及生命質(zhì)量產(chǎn)生一系列負(fù)面的影響。韓靜等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人心理困擾原因雖因個(gè)體情況不同而不同，但身體疲乏是造成心理困擾的主要原因。Rawdin等[22]通過(guò)對(duì)78例腫瘤門(mén)診病人的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人自身的疼痛程度越重，發(fā)作次數(shù)越頻繁時(shí)，更容易產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人這些合并癥狀的管理也有助于減輕病人的心理困擾。

5 癌癥病人心理困擾的干預(yù)措施

面對(duì)癌癥病人中如此高的心理困擾發(fā)生率，制定針對(duì)性的干預(yù)措施非常必要。目前，關(guān)于癌癥病人心理困擾的干預(yù)方案主要有：結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、信息支持、溝通技巧訓(xùn)練[35－38]。護(hù)理人員通過(guò)向病人提供情感支持、改善病人認(rèn)知、提供健康教育等干預(yù)方法可減輕癌癥病人心理困擾。

5.1 結(jié)構(gòu)式心理干預(yù) 李鶴飛等[35]對(duì)35例食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良病人分別于入院時(shí)、入院后第3天～第5天接受結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，每次40 min，內(nèi)容包括健康教育、情感支持、應(yīng)激處理、肌肉放松訓(xùn)練、意念引導(dǎo)。結(jié)果顯示，通過(guò)結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)降低了病人負(fù)性情緒、增強(qiáng)了應(yīng)激能力。這一結(jié)果與陳明松等[39]的結(jié)論基本一致。

5.2 認(rèn)知行為療法 Elizabeth等[36]的一項(xiàng)試點(diǎn)研究通過(guò)認(rèn)知行為療法、身體與精神放松療法、創(chuàng)造性繪畫(huà)與癌癥病人聯(lián)誼會(huì)的綜合干預(yù)方法，對(duì)28例乳腺癌病人實(shí)施1周的干預(yù)，6周后重新測(cè)量，發(fā)現(xiàn)癌癥病人的心理困擾水平有所下降。研究者指出，良好的干預(yù)應(yīng)該建立在輕松的環(huán)境、良好的認(rèn)知評(píng)估、情感需求表達(dá)的基礎(chǔ)之上。

5.3 信息支持 Chambers等[40]通過(guò)5次以電話和互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的干預(yù)幫助372例前列腺癌病人降低了心理困擾水平。在病人進(jìn)行手術(shù)治療前，召開(kāi)兩次會(huì)議主要為病人提供決策支持、術(shù)前心理準(zhǔn)備信息、壓力管理；術(shù)后3周～7周召開(kāi)兩次會(huì)議主要幫助病人積極應(yīng)對(duì)疾病以及治療的副反應(yīng)；第5次會(huì)議主要幫助病人積極地回歸社會(huì)和家庭。分別在病人手術(shù)前，手術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月測(cè)量病人的心理困擾水平和生命質(zhì)量，結(jié)果證實(shí)通過(guò)信息支持降低了前列腺癌病人的心理困擾水平。

5.4 治療性溝通 蘇茜等[38]運(yùn)用治療性溝通對(duì)87例消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人進(jìn)行干預(yù)，幫助病人減輕了心理困擾水平。具體的干預(yù)措施包括入院宣教、術(shù)前宣教、護(hù)理查房、護(hù)理操作時(shí)的解釋與溝通、病人及家屬提問(wèn)時(shí)的答疑等。術(shù)前每日16：00～17：00溝通1次，每次30 min～45 min。國(guó)內(nèi)研究表明，治療溝通可有效解決癌癥病人的心理問(wèn)題[41]。

綜上所述，癌癥病人的心理困擾程度對(duì)病人的治療和康復(fù)有重要的影響。心理困擾會(huì)影響病人的生活質(zhì)量、治療依從性和自我照顧，而病人的社會(huì)支持水平、應(yīng)對(duì)方式等亦是心理困擾的主要影響因素。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于癌癥病人心理困擾的研究已經(jīng)較為廣泛，其中既有學(xué)者使用量性研究的方法，即通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，明確不同病人心理困擾程度，找到影響癌癥病人心理困擾的因素；又有學(xué)者運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法來(lái)描述癌癥病人的患病經(jīng)歷和內(nèi)心體驗(yàn)，從多方面對(duì)癌癥病人進(jìn)行深層次了解。

縱觀現(xiàn)有的研究，仍然缺乏描述癌癥病人心理困擾相關(guān)影響因素的整體架構(gòu)；在不同的研究中，即使包含了某個(gè)相同的研究變量，該變量對(duì)心理困擾影響的結(jié)果也不盡相同。因此，在后續(xù)的研究中需要明確心理困擾的發(fā)生機(jī)制及其影響因素，提取有利于減輕病人心理困擾的因子，并闡明各因子間的相互作用，構(gòu)建癌癥病人心理困擾模型。此外，現(xiàn)有的干預(yù)方案中很多干預(yù)措施缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性、專業(yè)性、標(biāo)準(zhǔn)性。因此，探索在理論指導(dǎo)下的、規(guī)范全面的、具有針對(duì)性的心理困擾干預(yù)方案是有效減輕癌癥病人心理困擾水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。將定性和定量研究相結(jié)合，明確影響癌癥病人心理困擾水平的因素，為病人實(shí)施個(gè)性化、系統(tǒng)化、專業(yè)化干預(yù)措施，幫助病人緩解不良情緒，從而促進(jìn)癌癥病人的心身康復(fù)。

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