吳 濤，劉 蕾

依據(jù)全球醫(yī)學教育最基本要求（GMER）及學校人才培養(yǎng)目標的要求，臨床教學實驗中心創(chuàng)建了比較完善的“三層次、三模塊”實驗教學體系?！叭龑哟巍奔椿A(chǔ)型、綜合型、設(shè)計型實驗，“三模塊”即人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓練。這種學習方法極大地激發(fā)了學生的學習興趣，較好地培養(yǎng)了學生臨床綜合分析問題和解決問題能力［1］。“三層次、三模塊”的實驗教學體系的建立和運用，對培養(yǎng)具備良好醫(yī)患溝通能力及扎實臨床基本技能的實用型醫(yī)學人才起到了十分重要的作用，該教學體系得到了教育部評估專家的充分肯定?，F(xiàn)介紹如下。

1 研究對象

臨床教學實驗中心共承擔本、?？苾蓚€層次，9個專業(yè)（臨床、預防、口腔、檢驗、護理、麻醉、影像、康復、美容）、36門課程的實驗教學任務(wù)及課間見習課程。開展“三層次、三模塊”的實驗教學體系，充分體現(xiàn)基本型、綜合型和設(shè)計型實驗的人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓練教學模塊，形成理論聯(lián)系實際、適合臨床工作需要、滿足學校培養(yǎng)目標的系統(tǒng)實驗教學課程體系。

2 “三層次、三模塊”的實驗教學

2.1 人文技能模塊 重點體現(xiàn)綜合型、設(shè)計型實驗特點。通過《臨床醫(yī)學導論》教學及標準化病人（SP病人）在教學過程中的應(yīng)用，采用知識綜合及自主設(shè)計方式培養(yǎng)學生關(guān)愛病人的服務(wù)理念和正確的醫(yī)患溝通技能，并將二者相結(jié)合而貫穿于整個教學過程中。在實際教學中通過《臨床醫(yī)學導論》教學及醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療糾紛防范等專題講座講解現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)療服務(wù)的要求，讓學生掌握“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念及作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度，了解當前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀及如何正確應(yīng)對；應(yīng)用標準化病人和學生之間模擬不同性格、不同就醫(yī)要求的病人，指導學生正確應(yīng)用醫(yī)患溝通技能處理醫(yī)患關(guān)系，有效規(guī)避職業(yè)風險。

2.2 臨床技能模塊 重點體現(xiàn)基本型、綜合型實驗特點。在加強基本型技能培訓的同時，注重加強相關(guān)知識點的綜合，培養(yǎng)學生系統(tǒng)全面掌握相關(guān)臨床基本技能及其綜合運用能力。教學內(nèi)容覆蓋了診斷學、手術(shù)學、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、急救醫(yī)學和臨床基本技能的訓練。

2.2.1 問診和病例分析教學模塊 通過專題講座等形式復習問診的內(nèi)容、方法和技巧，學生相互之間一對一分小組反復訓練，再應(yīng)用標準化病人訓練學生問診和醫(yī)患交流的技能。該教學內(nèi)容的目的是有助于學生在進入醫(yī)院后能夠熟練接診病人，進行病史詢問；通過搜集及整理臨床典型病例，應(yīng)用基于問題的教學法（PBL）等以小組教學的形式組織學生進行病例討論分析，訓練學生臨床思維的方法，使學生進入醫(yī)院后能夠在教師的指導下應(yīng)用科學的思維方法診治疾病。

2.2.2 體格檢查教學模塊 包括正常體格檢查和異常體征認證2個教學單元。正常體格檢查采取從局部到全身、從微觀到宏觀的教學法，學生首先觀看與教材配套的多媒體課件，進一步熟悉體格檢查的內(nèi)容、步驟和手法，然后教師示范操作，學生在教師的指導下反復訓練；按照教學大綱及課程安排，首先反復強化訓練身體某部位（如頭頸部、胸部、腹部、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)）的檢查方法，待學生掌握了人體各部位體格檢查的操作后，再進一步強化訓練學生系統(tǒng)完整、規(guī)范正確地進行全身體格檢查的技能，同時在教學過程中教師通過言傳身教教育學生關(guān)愛病人、尊重病人及如何在醫(yī)療活動中盡可能減少病人的疼痛等醫(yī)德教育，使學生進入醫(yī)院后能夠在教師的指導下熟練地對病人進行全身體格檢查，培養(yǎng)形成良好的職業(yè)道德。異常體征認證主要是應(yīng)用心肺腹綜合訓練系統(tǒng)等設(shè)備反復強化訓練學生發(fā)現(xiàn)異常體征的臨床能力，該教學軟件可模擬各種正常、異常體征，使學生反復訓練后不僅熟悉和掌握這些異常體征的特點，還可復習掌握這些異常體征的產(chǎn)生機制，能夠?qū)⑨t(yī)學理論知識與臨床技能學習有機結(jié)合，彌補了醫(yī)學模擬教學理論知識學習與臨床操作訓練分離的弊端。

2.2.3 外科基本操作教學模塊 外科基本操作教學在模擬醫(yī)院手術(shù)室場景的手術(shù)學實驗室完成，教學內(nèi)容包括外科無菌術(shù)、病人手術(shù)區(qū)的準備、手術(shù)基本操作、外科常見手術(shù)操作、清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)等教學單元。外科基本操作教學雖然是臨床較簡單的操作訓練，但臨床各科室均不同程度地需要應(yīng)用這些技術(shù)，且學生必須反復多次的練習才可能熟悉操作，因此該教學著重于提供學生反復操作和訓練的機會。為保證教學效果，手術(shù)學實驗室的教學采取小組教學的方式，學生3人或4人為一小組進行教學，充分保證每個學生有動手機會，實驗動物主要以狗作為實驗動物。外科無菌術(shù)在模擬醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)學實驗室系統(tǒng)學習和訓練手術(shù)人員的術(shù)前準備（如傳統(tǒng)的洗手消毒方法、現(xiàn)在各醫(yī)院普遍采用的新型滅菌劑刷手法，如何穿消毒手術(shù)衣和脫手術(shù)衣，戴無菌手套等），學習病人手術(shù)區(qū)的準備（如手術(shù)區(qū)消毒范圍的確定和手術(shù)區(qū)消毒的方法，手術(shù)區(qū)鋪無菌手術(shù)巾的方法等），使學生在反復操作后能夠掌握手術(shù)中的無菌原則及熟悉應(yīng)用外科無菌術(shù)。手術(shù)基本操作、清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)的教學內(nèi)容包括：皮膚切口的選擇及切開的方法，各種組織的分離原則及方法，手術(shù)過程中止血的方法，外科打結(jié)的方法，切口和傷口的縫合方法，不同類型傷口的清創(chuàng)處理，換藥的方法和步驟等，學生通過實驗動物和教學模型反復操作訓練手術(shù)基本操作技能，使學生在進入醫(yī)院后能夠熟練進行操作。外科常見手術(shù)操作的教學是利用實驗動物，學生系統(tǒng)學習和練習外科常見疾病的手術(shù)操作過程和步驟，如闌尾切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)等，使學生初步掌握外科手術(shù)的適應(yīng)證、基本的手術(shù)步驟和方法、術(shù)中的注意事項等。

2.2.4 婦產(chǎn)科和兒科學基本操作教學模塊 包括婦產(chǎn)科基本操作和兒科學基本操作2個教學單元。婦產(chǎn)科和兒科學教學是當前醫(yī)院床旁教學最難以實施的教學內(nèi)容，因為婦產(chǎn)科的?？茩z查涉及個人的隱私權(quán)，而兒童家長往往擔心學生的檢查手法不熟練會傷害兒童，許多婦女、孕產(chǎn)婦和兒童的家長均不愿意接受學生教學，因此，該教學模塊可彌補臨床教學的不足，當學生利用教學模型反復訓練后檢查手法必然會比較嫻熟，病人也就容易接受學生的操作。在模擬醫(yī)院場景的模擬產(chǎn)房利用計算機模擬胎兒分娩機轉(zhuǎn)教學模型，學生可全程觀察產(chǎn)婦的分娩過程，通過教師的講解觀察胎兒娩出的全過程以及觀察產(chǎn)程，教師還向?qū)W生講解異常分娩的觀察及其處理。該教學內(nèi)容僅能通過教學模型進行演示，臨床真實教學無法讓學生觀察到胎兒在母體內(nèi)的整個活動過程［2］。兒科學基本操作的教學主要是利用教學模型訓練學生采集兒童病人病史的技能及兒科體格檢查的操作訓練，以及教師引導學生應(yīng)用典型臨床病例對學生進行兒科臨床病例的分析討論，強化臨床思維能力的訓練。

2.2.5 臨床基本技能操作教學模塊 包括心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和靜脈穿刺術(shù)等臨床常規(guī)的操作技術(shù)。在實驗中心的基本技能訓練室利用教學模型反復指導學生訓練現(xiàn)場心肺復蘇（ABC）的方法和步驟，學生在操作時教學模型的顯示器可提示操作者的操作手法、按壓部位及按壓深度是否正確、復蘇是否有效等，學生可邊操作、邊觀察顯示，邊及時糾正錯誤，教師也可隨時監(jiān)控教學效果。利用綜合穿刺訓練模型反復訓練學生的胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和靜脈穿刺術(shù)等，這些臨床操作屬于有創(chuàng)性操作，無醫(yī)師執(zhí)照的學生在真實病人身上進行有創(chuàng)性操作將違背現(xiàn)行的醫(yī)療法律法規(guī)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛；中心配置的綜合穿刺訓練模型具有仿真性，能夠模擬臨床需要進行胸腔穿刺術(shù)的病理性胸腔內(nèi)積液、腹腔穿刺術(shù)的病理性腹腔內(nèi)積液，骨髓穿刺術(shù)模型的表面模擬了人體的骨頭使學生在穿刺時有穿過堅硬骨頭的真實感覺；學生在穿刺操作時必須找到正確的穿刺部位才可能抽出液體，如果穿刺部位錯誤不僅抽不出液體，模型還會發(fā)音提示操作錯誤。

2.3 臨床思維綜合訓練模塊 重點體現(xiàn)綜合型、設(shè)計型實驗特點。通過使用標準化病人及采用PBL教學法的案例式教學和綜合模擬人仿真系統(tǒng)（ECS系統(tǒng)）、臨床綜合診療系統(tǒng)、數(shù)字化仿真實訓系統(tǒng)進行教學，可有效地設(shè)計出臨床疾病復雜的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，培養(yǎng)學生綜合運用所學的專業(yè)知識進行正確的診斷和治療能力［3，4］。該模塊利用標準化病人模擬真實病人，由學生進行系統(tǒng)問診、檢體，提出自己的診斷，制定下一步臨床診療方案；采用PBL進行案例式教學，根據(jù)教學案例提供的相關(guān)信息由學生進行討論，最終得出合理的診斷，制定規(guī)范的治療方案；應(yīng)用綜合模擬人仿真系統(tǒng)、臨床綜合診療系統(tǒng)、數(shù)字化仿真實訓系統(tǒng)，通過計算機多媒體教學軟件模擬真實的病例，由學生在計算機上進行各種處理，觀察模擬人的反應(yīng)及治療效果，檢驗學生的臨床實際工作能力。計算機多媒體教學軟件系統(tǒng)針對不同臨床病例的特點設(shè)置其主要的表現(xiàn)、體征、診斷和處理原則等供學生學習訓練判斷和處理各種臨床病癥的能力，使學生養(yǎng)成理論聯(lián)系實踐的科學臨床思維方式，使實驗教學更貼近真實的床旁教學。

3 評價方法

通過引用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）［5］全面改革考試方法。參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試內(nèi)容設(shè)置考試項目，建立了注重能力培養(yǎng)的考核體系［6］。學生實驗教學考核評價根據(jù)不同專業(yè)實驗教學特點，采用實驗教學過程評定與課程結(jié)束時集中考核相結(jié)合的方法對學生實驗教學效果進行綜合評價。過程評定主要結(jié)合學生平時學習態(tài)度、實驗過程完成情況、基本知識及基本技能掌握情況等進行評分，以占20%～30%比例計入實驗考核總成績；實驗課程結(jié)束進行集中考核，臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核，其他專業(yè)根據(jù)教學內(nèi)容要求參照臨床專業(yè)制定考試內(nèi)容和方法，考核成績以70%～80%比例計入實驗考核總成績。

4 結(jié)果

“三層次、三模塊”的實驗教學體系，將學生需要掌握的各專業(yè)基本技能的教學內(nèi)容進行組織和融合，對培養(yǎng)具備良好醫(yī)患溝通能力及扎實臨床基本技能的實用型醫(yī)學人才起到十分重要的作用，該教學體系得到了教育部評估專家的充分肯定。

［1］ 郭亞利，馮輝宗，穆仁龍，等.以實踐能力培養(yǎng)為核心的實踐教學體系構(gòu)建與實踐［J］.實驗室研究與探索，2011，30（7）：324－326.

［2］ 宋宏泉.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學教育中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27（8）：984－985.

［3］ 劉俊生，周明貴，劉小翠，等.加強實踐環(huán)節(jié) 培養(yǎng)創(chuàng)新人才［J］.實驗室研究與探索，2006，25（10）：1183－1185.

［4］ 李澤.改革基礎(chǔ)護理實驗教學培養(yǎng)實用型護理人才［J］.全科護理，2013，11（3A）：661－662.

［5］ 景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫(yī)學教育中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學：醫(yī)學教育分冊，2002，23（2）：29－33.

［6］ 馬熠熠，姚定康，劉亞偉，等.應(yīng)用標準化病人進行臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索［J］.西北醫(yī)學教育，2011，19（1）：92－94.