王文銳，王玉玲，王 麗

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄［1］。目前使用的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)，不能直觀地體現(xiàn)動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程、病人的個(gè)性化以及特色護(hù)理。為進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理全程、全面、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)理念，我院護(hù)理部根據(jù)不同病種設(shè)計(jì)符合臨床護(hù)理需求，簡(jiǎn)便可行的、規(guī)范化、程序化且凸顯中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理特色的路徑化辨證施護(hù)單，并應(yīng)用于臨床，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)依據(jù) 參考天津市質(zhì)控中心《臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊(cè)》中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)規(guī)定，找出各種疾病護(hù)理工作的共同之處，提煉病人住院期間的核心護(hù)理內(nèi)容，進(jìn)行歸類(lèi)，構(gòu)建辨證施護(hù)單框架；以各種疾病的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)為主要依據(jù)，同時(shí)基于臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，程序化、規(guī)范化管理醫(yī)療、護(hù)理行為的理論，結(jié)合我院臨床實(shí)際，將非手術(shù)病人和手術(shù)病人的住院時(shí)間分為不同階段，每個(gè)階段給予病人個(gè)性化的護(hù)理。

1.2 設(shè)計(jì)思路 參考臨床護(hù)理路徑文本設(shè)計(jì)［2］，將病人住院時(shí)間分為不同階段：手術(shù)科室住院時(shí)間分為入院日、手術(shù)前（手術(shù)前常規(guī)日、手術(shù)前日）、手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)后（手術(shù)后1d～3d、手術(shù)后常規(guī)日）、出院日5個(gè)階段；非手術(shù)科室住院時(shí)間分為入院日、治療及恢復(fù)期、出院日3個(gè)階段；根據(jù)病人住院期間的護(hù)理內(nèi)容分為環(huán)境與休息、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、健康指導(dǎo)、專(zhuān)科特色護(hù)理等部分，并根據(jù)病種不同附具體護(hù)理措施或方法，使記錄單直觀、清楚，便于操作。每個(gè)住院階段以表格的形式打鉤記錄所采用護(hù)理措施，簡(jiǎn)便易懂，程序明確，并及時(shí)評(píng)價(jià)各階段的護(hù)理效果，持續(xù)改進(jìn)。

1.3 具體內(nèi)容 路徑化中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單主要由病人基本信息、辨證分型、路徑化中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、護(hù)士簽字組成，其中路徑化中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施由3欄組成，第1欄為護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)，列出包括環(huán)境與休息、情志護(hù)理、飲食護(hù)理等8項(xiàng)內(nèi)容；第2欄為辨證施護(hù)內(nèi)容，精煉地列出各部分相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施；第3欄為護(hù)理階段，此部分根據(jù)非手術(shù)科室、手術(shù)科室分別列出不同的護(hù)理階段。

2 使用方法

2.1 人員培訓(xùn) 護(hù)理部完成全院55個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單的制定，召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干會(huì)議，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單的應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括辨證施護(hù)內(nèi)容的填寫(xiě)方法、效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2 路徑化辨證施護(hù) 在病人入院24h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士完成病人一般評(píng)估后，填寫(xiě)路徑化中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單基本信息，根據(jù)病人四診結(jié)果結(jié)合證候要點(diǎn)，在疾病相應(yīng)的證型前打“√”；不同的護(hù)理階段實(shí)施不同的護(hù)理措施，并在相應(yīng)的內(nèi)容欄打“√”即可，每個(gè)護(hù)理階段結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，辨證施護(hù)效果評(píng)價(jià)分為效果好、效果一般、效果差，分別用A、B、C表示，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，如未達(dá)到最佳護(hù)理效果，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。

2.3 督導(dǎo)檢查 應(yīng)用路徑化中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單以來(lái)，護(hù)理部每月對(duì)各科室施護(hù)單使用的準(zhǔn)確性、有效性、規(guī)范性進(jìn)行質(zhì)量檢查、講評(píng)，及時(shí)采取糾偏措施，確保護(hù)理記錄有效、準(zhǔn)確，推動(dòng)路徑化中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在臨床科室的應(yīng)用。

3 效果分析

3.1 規(guī)范和指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理工作 臨床護(hù)理工作人員工作年限、知識(shí)結(jié)構(gòu)等方面有所不同，可能導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)水平參差不齊。目前中醫(yī)院中大部分護(hù)士畢業(yè)于西醫(yī)院校［3］，中西醫(yī)結(jié)合理論知識(shí)不扎實(shí)，各層次臨床護(hù)理人員掌握并有效、全面地運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理存在一定的難度，路徑化中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單將護(hù)理內(nèi)容程序化、階段化，在病人住院期間護(hù)理人員的工作思路更加清晰，尤其對(duì)低年資或工作能力較差的人員，起到了一定的提示和指導(dǎo)作用，避免遺漏護(hù)理項(xiàng)目，使他們“有事可做、有據(jù)可依”，短期內(nèi)能夠針對(duì)病人不同住院階段辨證、辨癥、辨病施護(hù)，保證各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，同時(shí)可加強(qiáng)專(zhuān)科病種中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的記憶。我院自2013年4月—2014年1月應(yīng)用路徑化辨證施護(hù)單以來(lái)，護(hù)理部質(zhì)控檢查中全院中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)平均扣分率由18.52%下降至13.33%。

3.2 簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 轉(zhuǎn)變書(shū)寫(xiě)思路，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)是我國(guó)臨床護(hù)理改革的必然趨勢(shì)［4］，路徑化中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單將護(hù)理日常工作表格化、程序化，簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，也避免了護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中的隨意性、盲目性和不準(zhǔn)確性，解決了由于人為原因?qū)е碌淖o(hù)理內(nèi)容不全、書(shū)寫(xiě)水平參差不齊的問(wèn)題；施護(hù)內(nèi)容均為打“√”，減少記錄時(shí)間，減輕護(hù)士記錄壓力，提高護(hù)士的工作效率，將更多的護(hù)理時(shí)間還給病人，增加了直接護(hù)理時(shí)間；同時(shí)辨證施護(hù)單中8項(xiàng)施護(hù)內(nèi)容一一列舉，有效地避免了因簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)而導(dǎo)致的簡(jiǎn)化護(hù)理工作內(nèi)容的弊端，確保護(hù)理記錄、護(hù)理工作質(zhì)量，真正達(dá)到節(jié)時(shí)、保質(zhì)完成護(hù)理服務(wù)的目的。

3.3 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 護(hù)理人員與病人接觸最密切，伴隨著病人從入院到出院的全過(guò)程［5］。本研究將病人住院時(shí)間分為不同的階段，護(hù)士按照不同階段采取個(gè)性化的護(hù)理措施，并及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理效果，持續(xù)改進(jìn)，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化特色，使護(hù)士能夠?yàn)椴∪颂峁┤獭⑷?、?zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，這一點(diǎn)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵不謀而合，從而進(jìn)一步加強(qiáng)和深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用，在提高臨床護(hù)士中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能力、實(shí)施護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)范化管理方面初見(jiàn)成效，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但仍需改進(jìn)與完善，如病人住院時(shí)間長(zhǎng)，病情變化明顯，如何與國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)護(hù)理方案相對(duì)接等方面，期望通過(guò)不斷探索、改進(jìn)、總結(jié)和交流，促進(jìn)臨床路徑管理模式在護(hù)理領(lǐng)域的日趨成熟和完善。

［1］ 陳偉菊，彭剛藝.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）［M］.廣州：廣東科技出版社，2009：1－6.

［2］ 江會(huì)，馬麗莉，李王鶯，等.臨床路徑護(hù)理文本的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，49（9）：891－893.

［3］ 沈勤.影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用與發(fā)展的因素及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：265－267.

［4］ 陸蘭芬.表格式護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷分析與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（12B）：28－29.

［5］ 李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59－61.