劉立芳，劉 佳，周鳳霞，劉晶晶，吳曉霞

隨著供腎來源的日趨緊張，親屬活體供腎移植逐漸成為腎移植手術(shù)的主要類型之一［1］。供腎切取術(shù)分為開放式供腎摘取術(shù)（ODN）和腹腔鏡供腎摘取術(shù)（LDN）。ODN手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能保證供體的安全、手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間短、移植腎延遲恢復(fù)發(fā)生率低、費(fèi)用少，但也存在住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)正常工作時(shí)間長(zhǎng)、傷口疼痛及不美觀等因素［2］。LDN具有縮短住院和康復(fù)時(shí)間、減少疼痛、提高供者的耐受性等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到醫(yī)務(wù)工作者和病人的青睞。但是LDN手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥較多，如大血管損傷、周圍臟器損傷、皮下氣腫、傷口感染、腹膜后血腫及呼吸性酸中毒等［3］。由于我國(guó)親屬腎供者大多數(shù)年齡較大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)更多。因此，如何將供腎者的損傷降到最低，一直是醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)。我院移植中心自2011年7月起實(shí)施手助腹腔鏡活體供腎摘取術(shù)，至今共完成60例，無一例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且縮短了術(shù)后平均住院時(shí)間?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011年7月—2012年10月在我院做腎移植供體手術(shù)的60例病人，男19例，女41例；年齡（51.86±5.24）歲；母子30例，父子15例，兄弟姐妹10例，夫妻3例，舅甥1例，姨甥1例。手術(shù)均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為自愿捐獻(xiàn)，身體、心理均經(jīng)過嚴(yán)格篩選且符合要求。

2 手術(shù)方式

60例供腎均選擇捐獻(xiàn)左側(cè)腎臟，全身麻醉插管后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于上腹正中線取一長(zhǎng)約6 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、腹白線、腹膜，置入手助器（藍(lán)蝶，強(qiáng)生公司生產(chǎn)），分別于左下腹及左腋前線臍平面置入1cm直徑Trock，建立氣腹，超聲刀打開側(cè)腹膜、腎周脂肪囊，顯露游離輸尿管，循左生殖腺靜脈向上游離直至暴露左腎靜脈下緣，結(jié)扎切斷各屬支。顯露左腎靜脈上緣，結(jié)扎切斷中央靜脈，游離左腎，分離出左腎靜脈、動(dòng)脈，鈦夾夾閉及切斷左輸尿管及左生殖腺靜脈，分別予Hemo－lock兩個(gè)夾閉及切斷左腎動(dòng)脈、靜脈，予手助器取出腎臟，止血，逐層關(guān)閉切口。無一例發(fā)生切口出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間（4.0±0.9）d。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 飲食指導(dǎo) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力，予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)于體重指數(shù)（BMI）＞24kg／m2或有脂肪肝者，要求控制飲食中脂肪及糖的攝入，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉以控制體重至標(biāo)準(zhǔn)體重后方能行器官捐獻(xiàn)。

3.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者戒煙至少1個(gè)月。通過醫(yī)護(hù)人員講解戒煙的必要性，同時(shí)配合家屬的監(jiān)督，均能成功戒煙。由于本組病例供體年齡較大，吸煙者煙齡都比較長(zhǎng)，所以除了戒煙，還要指導(dǎo)其深呼吸及咳嗽、咳痰，以預(yù)防術(shù)后肺部疾患的發(fā)生。此外，應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒。

3.1.3 心理護(hù)理 術(shù)前供體良好的心理準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。本組病例術(shù)前均存在程度不等的焦慮、恐懼心理。由于供者一般選擇身體條件較好者，絕大多數(shù)無手術(shù)史，所以對(duì)手術(shù)本身存在恐懼心理。而且由于供者大多數(shù)年齡較大，醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，對(duì)單腎能否維持正常生活存在顧慮，特別是擔(dān)負(fù)家庭重任的男性供者。此外，他們亦擔(dān)心受者的手術(shù)效果，畢竟手術(shù)需要付出比較昂貴的經(jīng)濟(jì)及身體代價(jià)。為此，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)向病人介紹腹腔鏡供腎摘取術(shù)具有切口小（約6cm）、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且隨著醫(yī)師技術(shù)水平的提高并發(fā)癥的發(fā)生率越來越小。同時(shí)向他們講解只要術(shù)前腎功能正常，單個(gè)腎臟完全可以維持人體正常代謝功能，獻(xiàn)出一個(gè)腎臟不會(huì)影響日后的生活的醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。對(duì)一些心理負(fù)擔(dān)較重的供者，還介紹其與已做過手術(shù)的病人進(jìn)行交流，以現(xiàn)身說法的形式消除或減輕其焦慮、恐懼心理。

3.1.4 完善術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助供者做好各項(xiàng)檢查，如血、尿檢查，CT，腎圖，胸部X線片，心電圖等。術(shù)前1 d遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、皮試及灌腸等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 因病人從手術(shù)室回病房時(shí)均已清醒，考慮本組病例年齡較大，為避免或減少術(shù)后肺部疾患的發(fā)生、減輕傷口張力及促進(jìn)傷口引流，除有明顯惡心、嘔吐外均予抬高床頭，同時(shí)指導(dǎo)有效叩背、排痰。本組有2例因主訴惡心、嘔吐，暫予以去枕平臥位，癥狀緩解后改為半臥位。

3.2.2 飲食 鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期下床活動(dòng)以促進(jìn)肛門排氣，如第3天仍未排氣，可予少量清淡流質(zhì)或口服四磨湯以刺激腸蠕動(dòng)。肛門排氣后予清淡、營(yíng)養(yǎng)飲食，之后可逐漸恢復(fù)正常飲食，鼓勵(lì)多飲水，每天可達(dá)2 500mL以上。

3.2.3 病情觀察 ①術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)心電波形和血氧飽和度。觀察有無氣胸發(fā)生。②觀察腎臟功能。嚴(yán)格記錄24h尿量，平衡補(bǔ)液，一般要求尿量在每天3 000mL左右。③觀察傷口引流液及腹脹情況，警惕出血、氣腹等并發(fā)癥的發(fā)生。④觀察有無球結(jié)膜水腫、角膜損傷等眼部并發(fā)癥。

3.2.4 心理護(hù)理 病人術(shù)后往往有傷口疼痛和腹脹等不適，應(yīng)鼓勵(lì)其表達(dá)出來并及時(shí)對(duì)癥處理，緩解其緊張、焦慮情緒。因?yàn)椴∪岁P(guān)注受者的情況，受者的良好狀況對(duì)他們是最大的安慰，所以查房時(shí)醫(yī)生都會(huì)例行告訴他們受者的情況，同時(shí)建議他們?cè)谔揭晻r(shí)間至重癥監(jiān)護(hù)病房通過可視電話了解受者的情況，受者轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)盡量與其安排在同一房間。

3.3 出院指導(dǎo) ①注意休息，勿熬夜，避免過重體力勞動(dòng)，3個(gè)月后可從事一般工作。本組病例中女性占絕大多數(shù)（68.3%），基本為家庭主婦，術(shù)后可以從事家務(wù)勞動(dòng)，但是有些男性供者術(shù)后需要承擔(dān)照顧受者及家庭經(jīng)濟(jì)的重任，所以務(wù)必提醒其勞動(dòng)適度。②合理飲食，將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，以免加重對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)。多飲水，預(yù)防健腎發(fā)生結(jié)石。③注意保暖，盡量避免感冒，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)向醫(yī)生告知病史，盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。④出院后定期復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能、腎臟B超，如有不適及時(shí)隨診。

4 討論

在供腎摘取術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)雖彌補(bǔ)了開放手術(shù)的一些弊端，但也存在一些不利因素，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、供腎熱缺血時(shí)間長(zhǎng)于開放術(shù)式、氣腹條件下可能降低供腎的血流量，導(dǎo)致移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率有所增加等［4，5］。近年來，隨著手助腹腔鏡的進(jìn)一步開展，使上述并發(fā)癥大大降低。Greco等［6］在對(duì)34例行開放手術(shù)及45例手助腹腔鏡手術(shù)的供者回顧性研究中指出，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生而言，手助腹腔鏡比開放手術(shù)所需時(shí)間短，供腎熱缺血時(shí)間短，對(duì)移植腎功能無影響，且能降低手術(shù)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)的一些文獻(xiàn)資料亦支持此觀點(diǎn)［7，8］。本組病例亦無并發(fā)癥發(fā)生。此外，需要指出的是術(shù)后眼部并發(fā)癥由于癥狀輕微，某些病人僅表現(xiàn)為眼睛干燥或輕微的眼痛，很容易被醫(yī)務(wù)人員忽視。Jeffrey等［9］在對(duì)141例行腹腔鏡供腎摘取術(shù)供者的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)6.4%，其中角膜損傷的發(fā)生率為1.4%。國(guó)內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道此并發(fā)癥，本組病例亦未發(fā)現(xiàn)病人有此類不適，分析可能與手術(shù)、麻醉時(shí)間不長(zhǎng)等原因有關(guān)。當(dāng)然，圍術(shù)期的良好護(hù)理也起到了重要作用。

4.1 重視心理護(hù)理 從本組病例來看，供者大多數(shù)為母親，身體較為虛弱，但在疼痛耐受性及對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼方面顯得比其他供體要好很多，她們更關(guān)注受者的情況，這可能與母愛的偉大有關(guān)。因此，盡可能多地提供手術(shù)及受者信息使其放心對(duì)她們來說顯得比較重要。

4.2 及時(shí)處理術(shù)后不適 由于手術(shù)是經(jīng)腹腔操作，術(shù)后部分病人出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象。通過鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)、口服四磨湯等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，病人基本于術(shù)后第2天左右恢復(fù)肛門排氣。由于手術(shù)切口小，病人于術(shù)后2d～3d即可在他人扶助下下床活動(dòng)，第4天左右能做到生活自理。腹腔鏡手術(shù)的開展減輕了病人的痛苦。

4.3 做好供者術(shù)后的隨訪管理和家庭護(hù)理指導(dǎo) 為了評(píng)價(jià)腹腔鏡供腎摘取術(shù)對(duì)供者健康狀況的影響，特別是保障其健康狀況，根據(jù)移植供體病人的特點(diǎn)以及隨訪管理的要求，建立隨訪管理系統(tǒng)，設(shè)專人（住院期間的責(zé)任護(hù)士）對(duì)供者進(jìn)行隨訪管理；隨訪時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年1次，定期隨訪，不適隨診；隨訪內(nèi)容包括了解供者的健康狀況、解釋復(fù)查中出現(xiàn)的各項(xiàng)指標(biāo)變化、鼓勵(lì)并指導(dǎo)其正常的生活及工作、全面了解供者心理狀態(tài)、給予心理輔導(dǎo)等。供者出院后，家人由于工作等原因，對(duì)供者不能像住院期間那樣關(guān)注、呵護(hù)，部分供者可能會(huì)產(chǎn)生被忽略的感覺，從而懷疑自己的捐腎行為是否正確。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)每一個(gè)供者在家庭中的地位，因勢(shì)利導(dǎo)，增強(qiáng)供者的自信心，做好家屬的思想工作，爭(zhēng)取他們的理解和支持，體諒供者，在各方面給予照顧和支持。隨訪方式包括電話隨訪及來院復(fù)查。為了保證隨訪質(zhì)量，同時(shí)建立隨訪質(zhì)控管理小組，隨訪執(zhí)行情況由專人負(fù)責(zé)檢查，每半月抽查1次，抽查率為50%，抽查情況與績(jī)效考核掛鉤。通過隨訪系統(tǒng)的建立，有利于對(duì)出院供者進(jìn)行規(guī)范化隨訪管理，提高了供者定期隨訪及健康生活方式的依從性。目前為止，所有供者腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

由于供者為健康群體，為確保其手術(shù)安全，在治療、護(hù)理方面應(yīng)特別謹(jǐn)慎。本組病人通過術(shù)前積極完善手術(shù)準(zhǔn)備、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及心理指導(dǎo)，術(shù)后指導(dǎo)早期下床活動(dòng)、加強(qiáng)病情觀察，積極預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生以及供受體同置一室的人性化護(hù)理服務(wù)，均得以順利康復(fù)。

［1］ 王繼納，程宙，許明，等.高齡活體親屬供腎移植14例臨床分析［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，38（6）：829－830.

［2］ 徐文暉，肖克峰，楊江根.腹腔鏡取腎親屬腎移植臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2006，17（4）：43－44.

［3］ Siqueira Tiberio MJ，Kuo RL，Gardner TA.Major complications in 213laparoscopic nephrectomy cases：The Indianapolis experience［J］.J Urol，2002，168（4plt）：1361－1365.

［4］ Flowers JL，Jacobs S，Cho E，etal.Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Ann Surg，1997，226：483－490.

［5］ Sasaki T，F(xiàn)irelli F，Barhyte D，etal.Is a laparoscopic donor nephrectomy here to stay［J］.Am J Surg，1999，177：368－370.

［6］ Greco FA，Hamza SW.Hand－assisted laparoscopic living－donor nephrectomy versus open surgery：Evaluation of surgical trauma and late graft function in 82patients［J］.Transplantation Proceedings，2009，41：4039－4043.

［7］ 陳明，陳恕求，柳靖，等.手助腹腔鏡與開放手術(shù)活體供腎取腎術(shù)的比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（19）：2240－2242.

［8］ 馮艷麗，王文杰，姜晶，等.手輔助腹腔鏡活體供腎取腎術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（4C）：1091－1092.

［9］ Jeffrey LK，Lesli IN.Ocular complications after open and handassisted laparoscopic donor nephrectomy［J］.Urology，2011，77（1）：92－96.