王千心，孫田杰

癌癥病人在疾病發(fā)展過程中，通常要同時(shí)體驗(yàn)疾病本身、疾病的治療或兩者共同引起的多種癥狀，即多個(gè)癥狀以“癥狀群”的形式同時(shí)存在［1，2］。以往的癥狀群研究通常是在癌癥種類不同的群體中進(jìn)行，但事實(shí)證明，著眼于某個(gè)經(jīng)歷類似疾病及治療歷程的特定癌癥群體可以發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)癥狀群，并有助于進(jìn)一步制定個(gè)性化的治療方案［3］。有數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌占全世界女性癌癥新發(fā)病例總數(shù)的23%及癌癥死亡病例總數(shù)的14%［4］。開展乳腺癌病人癥狀群研究有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確預(yù)見、科學(xué)評(píng)估及有效干預(yù)癥狀，從而減輕乳腺癌病人的癥狀負(fù)擔(dān)，并最終提高其生存期生活質(zhì)量。現(xiàn)就乳腺癌病人癥狀群的研究進(jìn)展綜述如下。

1 癥狀群的基本理論

1.1 癥狀群的概念 癌癥病人癥狀群的概念最早由Dodd等［5］于2001年提出，將其定義為3個(gè)或3個(gè)以上同時(shí)存在且相互關(guān)聯(lián)的癥狀。2005年Kim等［6］提出不同看法，認(rèn)為一個(gè)癥狀群由兩個(gè)或兩個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)且較為穩(wěn)定的癥狀構(gòu)成，并且相對(duì)獨(dú)立于其他癥狀群。2006年Chen等［7］也進(jìn)一步研究認(rèn)為，兩個(gè)癥狀也可以構(gòu)成癥狀群。雖然在癌癥病人癥狀管理研究領(lǐng)域尚未形成癥狀群的公認(rèn)統(tǒng)一的定義，但是通常認(rèn)為癥狀群是由兩個(gè)或更多同時(shí)存在且相互關(guān)聯(lián)的癥狀構(gòu)成的一個(gè)穩(wěn)定的群組，并且相對(duì)獨(dú)立于其他癥狀群［1，6，8］。

1.2 癥狀群內(nèi)部癥狀之間的關(guān)系 癌癥病人癥狀群的定義并未對(duì)癥狀群內(nèi)部癥狀之間的關(guān)系問題進(jìn)行明確表述，且很少有研究對(duì)癥狀群內(nèi)部癥狀之間關(guān)系的性質(zhì)進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)研究結(jié)果顯示，癥狀群中的癥狀處于一種復(fù)雜的關(guān)系中，它們能夠加劇彼此的劇烈程度，即多種癥狀同時(shí)存在能夠?qū)е掳Y狀不緩解甚至惡化的惡性循環(huán)，如疼痛能夠引起睡眠障礙，而睡眠障礙最終能夠?qū)е缕诩又丶耙钟舭Y狀惡化［9，10］。另有研究報(bào)道，當(dāng)乳腺癌幸存者具有嚴(yán)重的疲勞癥狀時(shí)，其疼痛、抑郁、睡眠障礙以及更年期癥狀的嚴(yán)重程度都會(huì)增高［11］。

2 乳腺癌病人癥狀群的研究類型

乳腺癌病人癥狀群的研究根據(jù)研究目的及方法的不同可以分為驗(yàn)證性研究與探索性研究?jī)深悾?2］。

2.1 驗(yàn)證性研究 驗(yàn)證性研究是指研究者通過臨床觀察或文獻(xiàn)回顧，事先假設(shè)某幾個(gè)癥狀能夠歸為一個(gè)癥狀群，進(jìn)而運(yùn)用驗(yàn)證性因子分析、回歸分析或癥狀間的相關(guān)系數(shù)等，驗(yàn)證事先假設(shè)的癥狀群內(nèi)癥狀之間的相關(guān)性。一項(xiàng)研究運(yùn)用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)及結(jié)構(gòu)方程模型，在正在接受治療的中國女性乳腺癌病人中驗(yàn)證了疲勞、疼痛、焦慮抑郁癥狀群［13］。Liu等［14］運(yùn)用皮爾森相關(guān)系數(shù)，驗(yàn)證了化療期乳腺癌病人的睡眠障礙、疲勞、抑郁癥狀群。

2.2 探索性研究 探索性研究是通過因子分析、主成分分析或聚類分析等方法得出癥狀群，從而探索癥狀群的種類和數(shù)量，不需要事先對(duì)癥狀群做出假設(shè)。Fu等［15］在其對(duì)乳腺癌病人的研究中，通過探索性因子分析得出4個(gè)癥狀群；Roiland等［16］通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，在老年乳腺癌幸存者中發(fā)現(xiàn)了7個(gè)臨床上不同的（包括36種不同癥狀）癥狀群；Evangelista等［17］通過主成分分析，在治療后的乳腺癌幸存者中發(fā)現(xiàn)了3個(gè)癥狀群：心理情緒癥狀群、軀體癥狀群及胃腸道癥狀群。

目前關(guān)于乳腺癌病人癥狀群的研究中探索性研究數(shù)量較多，此種類型的研究獲得的癥狀群存在或多或少的差異，可能與評(píng)估工具、統(tǒng)計(jì)方法、評(píng)估或隨訪的間隔以及疾病的階段不同有關(guān)。

3 乳腺癌病人癥狀群的評(píng)估工具

選擇適宜的癥狀群評(píng)估工具是乳腺癌病人癥狀群研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠直接影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。乳腺癌病人癥狀群評(píng)估工具包括單一癥狀評(píng)估工具和多癥狀評(píng)估工具。

3.1 單一癥狀評(píng)估工具 單一癥狀評(píng)估工具只針對(duì)乳腺癌病人的某一種癥狀進(jìn)行評(píng)估，如簡(jiǎn)明疼痛量表（Brief Pain Lnventory，BPI）、癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）等，多用于驗(yàn)證性研究。

3.2 多癥狀評(píng)估工具 多癥狀評(píng)估工具使用較多，能夠評(píng)估乳腺癌病人可能發(fā)生的多種癥狀，多用于探索性研究。乳腺癌病人癥狀群研究中常用的多癥狀評(píng)估工具有：①安德森癥狀調(diào)查量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）。MDASI是美國安德森癌癥中心于2000年研制的普適性多癥狀自評(píng)量表，共有19個(gè)條目，分為兩個(gè)部分：第1部分調(diào)查過去24h疼痛、疲勞、惡心等13種癌癥病人常見癥狀的嚴(yán)重程度；第2部分調(diào)查這些癥狀對(duì)病人一般活動(dòng)、工作、與他人的關(guān)系等日常生活的6個(gè)方面的干擾程度，采用0分～10分的計(jì)分方法［18］。2004年，Wang等［19］對(duì)其進(jìn)行了漢化，并證明中文版安德森癥狀調(diào)查量表（MDASI－C）具有良好的信效度。②記憶癥狀評(píng)估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）。MSAS 是1994年美國紀(jì)念斯隆－凱特琳癌癥中心研制的多癥狀評(píng)估量表，用于評(píng)估病人過去1周內(nèi)32項(xiàng)癥狀的發(fā)生情況、嚴(yán)重度及困擾度［20］。由于MSAS計(jì)分規(guī)則較復(fù)雜，研究者研究推出了記憶癥狀評(píng)估簡(jiǎn)表（MSAS－SF），F(xiàn)u等［15］就曾使用一種改編自MSAS－SF的自我管理問卷評(píng)估乳腺癌病人癥狀群。③其他。研究者還使用癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist）、每日癥狀日記（Daily Symptom Diary）以及副反應(yīng)自評(píng)量 表 （Side Effect Checklist）等評(píng)估乳腺癌病人癥狀群［3，21］。

4 乳腺癌病人癥狀群的影響因素

4.1 人口學(xué)因素 Fu等［15］對(duì)癥狀群是否與社會(huì)人口學(xué)變量相關(guān)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：拉美裔美國籍的女性乳腺癌病人的化療相關(guān)性癥狀群及疼痛相關(guān)性癥狀群嚴(yán)重程度較高，失業(yè)的女性乳腺癌病人的化療相關(guān)性癥狀群嚴(yán)重程度較高，而年齡＜45歲的女性乳腺癌病人報(bào)告化療相關(guān)性癥狀群及疼痛相關(guān)性癥狀群中的癥狀的可能性則較小，考慮種族、職業(yè)狀態(tài)及年齡是乳腺癌病人某些癥狀群的影響因素。Kim等［22］的研究結(jié)果顯示，年齡是正在接受放、化療的乳腺癌病人上消化道癥狀群的預(yù)測(cè)因子，即較年輕的乳腺癌病人，其治療相關(guān)性上消化道癥狀群嚴(yán)重程度較高。最新研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度較高的乳腺癌病人，其精神神經(jīng)癥狀群嚴(yán)重程度更有可能長(zhǎng)時(shí)間處于較高水平［23］。

4.2 疾病與治療因素 在一項(xiàng)關(guān)于不同疾病時(shí)期乳腺癌病人癥狀群的研究中，比起其他兩組病人，研究者在早期階段的乳腺癌病人中發(fā)現(xiàn)了更多的癥狀群［3］。Glaus等［24］發(fā)現(xiàn)，早期階段的乳腺癌病人更傾向于經(jīng)歷更年期癥狀群中的癥狀。Kim等［22］的研究結(jié)果表明，基線功能狀態(tài)是乳腺癌病人精神神經(jīng)癥狀群的預(yù)測(cè)因子，即基線功能狀態(tài)較差的病人的精神神經(jīng)癥狀群嚴(yán)重程度較高。同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)，正在接受化療的乳腺癌病人，其上消化道癥狀群嚴(yán)重程度較高。研究顯示，以前沒有經(jīng)歷過癌癥治療、正在接受化療和/或基線功能狀態(tài)較差的乳腺癌病人，其精神神經(jīng)癥狀群嚴(yán)重程度更有可能長(zhǎng)時(shí)間處于較高水平［23］。研究者對(duì)化療所致神經(jīng)病理性疼痛與乳腺癌病人癥狀群之間的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，癥狀群嚴(yán)重程度高的乳腺癌病人大多存在神經(jīng)病理性疼痛，而癥狀群嚴(yán)重程度低的乳腺癌病人大多不存在神經(jīng)病理性疼痛［25］。

4.3 心理因素 Matthews等［26］的研究報(bào)道，放療期乳腺癌病人的3個(gè)癥狀群（疼痛失眠疲勞癥狀群、認(rèn)知障礙癥狀群及胃腸道癥狀群）均與其正性情緒呈負(fù)相關(guān)，且病人的疼痛失眠疲勞癥狀群與認(rèn)知障礙癥狀群也受其樂觀生活態(tài)度、自我超越感及負(fù)性情緒的影響。

4.4 其他因素 一項(xiàng)在香港4所公立醫(yī)院的門診腫瘤病人中進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持程度較低的化療期乳腺癌病人，其癥狀群嚴(yán)重程度較高［13］。Moskowitz等［27］的研究報(bào)道，工作壓力及有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)在職乳腺癌幸存者的抑郁焦慮疲勞認(rèn)知障礙癥狀群有影響，即工作壓力較大、有氧運(yùn)動(dòng)較少的在職乳腺癌幸存者，其癥狀群嚴(yán)重程度較高。

5 癥狀群對(duì)乳腺癌病人結(jié)局的影響

癥狀群能夠?qū)Π┌Y病人結(jié)局（病人的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量）產(chǎn)生不利的影響。研究顯示，癌癥病人癥狀群嚴(yán)重度得分越高，其功能狀態(tài)越差，生活質(zhì)量總分越低［5，7］。研究者將乳腺癌病人按照癥狀群嚴(yán)重程度的不同分為不同的亞組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，癥狀群中所有癥狀嚴(yán)重程度都很高的亞組，其各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量都較其他亞組差［28，29］。Suwisith等［30］的研究結(jié)果也表明，癥狀群嚴(yán)重程度與乳腺癌病人功能狀態(tài)及生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)。

6 乳腺癌病人癥狀群的干預(yù)措施

乳腺癌病人癥狀群的干預(yù)措施包括針對(duì)癥狀群內(nèi)單個(gè)癥狀的干預(yù)措施以及針對(duì)整個(gè)癥狀群的干預(yù)措施。Wilmoth等［31，32］在對(duì)乳腺癌病人疲勞、體重、增加性欲改變癥狀群的研究中，分別探討了該癥狀群內(nèi)各個(gè)癥狀的干預(yù)措施。Fiorentino等［33］發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為心理療法對(duì)減輕乳腺癌病人的某些痛苦癥狀具有一定的積極作用。但是這些研究都沒有將整個(gè)癥狀群作為一個(gè)干預(yù)目標(biāo)，相對(duì)于單個(gè)癥狀而言，對(duì)整個(gè)癥狀群進(jìn)行干預(yù)不僅能夠考慮到癥狀間的協(xié)同作用，也更加符合成本效益。Sanford等［34］指出，采取針對(duì)某一特定癥狀群的早期干預(yù)措施能夠?qū)Σ∪说墓δ軤顟B(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。Lengacher等［35］通過比較正念減壓療法與常規(guī)照護(hù)方法對(duì)乳腺癌病人癥狀群的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與對(duì)照組的3個(gè)癥狀群嚴(yán)重程度均顯著降低，但干預(yù)組的下降幅度大于對(duì)照組，說明正念減壓療法更具有效性。

7 乳腺癌病人癥狀群研究啟示

目前，在癌癥病人癥狀管理研究領(lǐng)域，癥狀群研究仍然處于初始階段。國外研究者對(duì)乳腺癌病人癥狀群的研究主要集中在癥狀群的基本理論、乳腺癌病人癥狀群預(yù)測(cè)因子及癥狀群對(duì)乳腺癌病人結(jié)局的影響等方面，很少有研究者對(duì)乳腺癌病人癥狀群發(fā)生機(jī)制及癥狀群內(nèi)部癥狀之間的關(guān)系進(jìn)行深入研究，乳腺癌病人癥狀群干預(yù)措施方面的研究也較少。國內(nèi)關(guān)于癌癥病人癥狀群的研究數(shù)量不多，尚未見對(duì)乳腺癌病人癥狀群進(jìn)行系統(tǒng)研究的報(bào)道。

隨著診療技術(shù)的發(fā)展，我國乳腺癌病人的早期診斷率及生存率不斷提高，在提高病人生存率的同時(shí)提高其生活質(zhì)量，已成為臨床最終治療目標(biāo)。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視乳腺癌病人“癥狀群”現(xiàn)象，借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行癌癥病人癥狀群的理論研究的同時(shí)，開發(fā)并發(fā)展適合我國乳腺癌病人的癥狀群評(píng)估工具，逐步開展乳腺癌病人癥狀群相關(guān)因素的研究，嘗試乳腺癌病人癥狀群發(fā)生機(jī)制的研究，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行乳腺癌病人癥狀群干預(yù)模式的研究，探討癥狀群干預(yù)措施在我國乳腺癌病人中的合理運(yùn)用，以期實(shí)現(xiàn)乳腺癌病人生存期生活質(zhì)量最優(yōu)化。

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