孟 云，錢玉蘭，陸勤美

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）為化療的腫瘤病人提供了一條可靠的靜脈通路，但在PICC留置過程中也會伴隨一些導管相關并發(fā)癥的發(fā)生［1，2］?；仡櫡治?011年1月—11月我科189例行PICC治療的腫瘤病人并發(fā)癥發(fā)生原因，于2012年1月—11月我科在PICC規(guī)范化置管及維護的基礎上采取個性化干預措施，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—11月195例行PICC置管的腫瘤病人，年齡13歲～78歲（56.0歲±3.5歲）；男80例，女115例；疾病診斷：消化道腫瘤76例，乳腺癌49例，肺癌33例，淋巴瘤25例，其他腫瘤12例；穿刺方式：肘上靜脈34例，肘下靜脈161例；穿刺部位：貴要靜脈145例，正中靜脈29例，頭靜脈21例；導管選擇：BDPICC導管25例，巴德三向瓣膜PICC導管170例。

1.2 干預方法

1.2.1 個性化心理支持 惡性腫瘤對病人心理有著不同程度的不良影響，而當病人為接受化療首次行PICC時，對PICC是陌生的，再加上病人在攜管期間擔心導管各類并發(fā)癥的發(fā)生，擔心計劃外拔管，更加重了不良心理。因此，在置管前及攜管期間根據病人的不同心理狀態(tài)按需疏導，給予答疑解惑，進行認知重建，指導應對技巧，發(fā)揮病友、家屬的支持等，增強病人自信心，提高病人對PICC的依從性。

1.2.2 個性化健康教育 腫瘤病人經PICC化療后會出現癌因性疲乏，或者因為擔心穿刺點出血、導管脫出，病人穿刺側手臂活動減少甚至不活動，導致PICC側肢體腫脹，容易形成靜脈血栓；某些病人在出院攜管期間依從性較低，因為癌因性疲乏病人懶得活動，若路途遠，也有某些病人存在“沒有幾天就要返回醫(yī)院完成化療療程，耽誤幾天應該沒事”等的心理，這些病人不能按時進行導管維護，導致導管堵塞、局部感染。因此，這類病人要進行重點評估，針對評估結果實施個性化健康教育。對易形成靜脈血栓者，由責任護士持續(xù)督促病人進行肌肉收縮鍛煉，使用握力器或者用力握拳與松拳交替進行，尤其在輸液時，以促進血液循環(huán)，減少靜脈血栓的形成。夜間護士巡視時要干預部分病人睡眠時將手臂枕于頭下的習慣，避免PICC側手臂長時間受壓導致血液停滯形成靜脈血栓。對依從性低者，聯合醫(yī)生、家屬對其持續(xù)進行教導、督促，在病人攜管出院期間，由隨訪護士增加隨訪次數，干預病人不遵醫(yī)行為，以提高其依從性。也可評估病人的文化程度，鼓勵并指導病人書寫自我管理日記，讓病人充分參與到PICC維護中，逐漸提高PICC病人的自我管理能力。

1.2.3 個性化導管維護

1.2.3.1 個性化沖管 ①腫瘤病人常需經PICC輸注高滲性、高pH值、強刺激性藥物，如甘露醇、化療藥物等，可損傷導管，使部分藥物沉淀在導管內壁上，使用非配伍藥物時也可致藥物沉淀，使管腔變窄。針對這類病人，在每次使用上述藥物后均要使用20mL生理鹽水脈沖式沖管，利用脈沖形成的渦流沖刷管壁，及時沖擊沉積物，避免PICC非血栓性部分堵管。同時脈沖沖管形成的導管擺動，也可預防導管尖端血栓形成。②BD PICC導管為頭端修剪導管，沒有瓣膜。腫瘤病人實施化療后會出現不同程度的消化道反應，劇烈嘔吐時胸腔壓力瞬時增加；肺癌病人咳嗽劇烈時同樣會出現胸腔壓力加大，從而導致靜脈血液回流至導管，如未經處理可能導致血栓性導管堵塞。我們使用無針密閉正壓接頭，因注射器與無針密閉正壓接頭分離的瞬間可產生持續(xù)正壓，將留置在導管內的液體向前推動，從而避免血液回流，防止血栓形成［3］。每天輸液完畢用20mL生理鹽水脈沖式沖管后再用50U／mL肝素2mL稀釋液封管。成人用肝素溶液濃度25U／mL～125U／mL封管是安全的，對凝血功能無明顯影響［4］。

1.2.3.2 個性化導管固定 ①巴德三向瓣膜PICC導管為末端修剪導管，材質柔軟，易受磨損而破裂。在使用過程中發(fā)現發(fā)生導管體外破損的部分均在導管套于減壓閥的金屬柄處，由于病人的肢體活動及固定不妥，導致該處反復折疊、磨損，最終導致導管破裂。因此，行PICC肘上靜脈穿刺者導管固定呈“U”形，肘下靜脈穿刺者導管固定呈“C”形，固定后均需檢查病人肢體活動是否導致導管金屬柄處折疊，每班評估并教會病人觀察導管是否出現折疊現象，如有折疊，隨時進行敷貼的更換，重新擺放導管固定方向。②根據病人的不同情況使用不同的敷貼。易滲血、滲液病人使用妙貼加3M（9546Hp）敷貼進行固定，無特殊情況48h更換。妙貼中的脫脂棉墊和不黏性微格傷口接觸層可以吸收穿刺點滲液、血液，避免穿刺點的浸漬增加感染機會。而3M（9546Hp）敷貼覆蓋其上能加強導管固定，避免了單用妙貼導致的導管移位或滑脫；易出汗者使用思樂扣加3M（9546Hp）敷貼固定，思樂扣的固定能有效避免導管的移動或脫出，3M（9546Hp）敷貼透氣性高，黏合力強，有效防止因潮濕致敷貼松動而導致的導管移位和脫管；對3M（9546Hp）敷貼過敏者使用IV3000敷料進行固定，因IV3000敷料所涂的是低敏感性的黏劑，有效減少了皮膚變態(tài)反應的發(fā)生，提高了病人的舒適感［5］。

2 結果

195例PICC腫瘤病人實施個體化干預措施后，發(fā)生靜脈炎2例，靜脈血栓2例，導管移位8例，導管脫出1例，導管堵塞1例，導管相關性感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率由2011年的21.0%降至8.2%。病人滿意度也由2011年的90%上升至95%。

3 討論

靜脈炎、感染、導管堵塞、脫出、破裂、靜脈血栓形成等都是PICC相關并發(fā)癥，靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥［6］，導管移位與脫出是PICC導管護理的難點。加強對操作人員的準入、規(guī)范操作、標準維護和管理能降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于病人個體差異，行PICC治療的病人并發(fā)癥發(fā)生的原因各不相同，因此在分析2011年我科腫瘤病人PICC并發(fā)癥發(fā)生原因的基礎上，認真評估行PICC治療的病人，有針對性地實施了個性化干預，使PICC并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

個性化干預是整體護理的延伸，充分體現尊重人、理解人、關懷人的理念。行PICC治療的腫瘤病人是所有病人中更為弱勢的群體，護理人員主動接近、關心病人，病人在接受個性化干預的過程中，充分感受到護理人員的責任心、細心和誠心，病人認為自己受到了重視，逐漸與護理人員形成朋友式的護患關系，病人依從性增高，滿意度也大大增加。

［1］Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses［J］.Prof Nurse，2004，19（9）：493－497.

［2］周美玲，李惠萍.PICC和CVC在胃腸外營養(yǎng)比較中的系統評價［J］.中國實用護理雜志，2009，25（2）：55－59.

［3］劉金港，蔡永華.國內CL2000型可來福接頭的臨床應用進展［J］.護理研究，2010，24（1A）：39－40.

［4］章春芝，王桂英，薛志芳，等.個性化質量管理在PICC置管病人中的應用效果［J］.護士進修雜志，2011，26（5）：455－456.

［5］龔振琴，姚軼男，孫敏.IV3000透氣敷料應用于PICC置管后的效果觀察［J］.護理研究，2011，25（3C）：797－798.

［6］王莉.腫瘤患者PICC置管后常見并發(fā)癥的預防及護理進展［J］.吉林醫(yī)學，2010，3（11）：1564－1566.