徐鋆嫻，馬小琴

護理安全管理是指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進行識別、評估，并采取有效控制的過程［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療糾紛案件不斷上升，如何加強護理安全管理已成為護理管理者面臨的一項重大挑戰(zhàn)。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，將重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討與咎責(zé)，是提升病人安全的重要方法之一［2］?，F(xiàn)就RCA的內(nèi)涵與意義、執(zhí)行步驟、在護理安全管理中的應(yīng)用成果、局限性加以綜述，以與同道共商榷。

1 RCA的應(yīng)用背景及概述

1.1 RCA 的 應(yīng) 用 背 景 美 國 醫(yī) 學(xué) 研 究 所 （the Institute of Medicine，IOM）早在1999年就頒布《犯錯誤的是人——建立一個更為安全的保健系統(tǒng)》（To Err Is Human：Building a Safer Health System）［3］。這項里程碑式的研究指出，美國醫(yī)院每年有4.4萬例～9.8萬例的病人死于可預(yù)防的醫(yī)療錯誤，且每年由此造成的經(jīng)濟損失高達170億美元～290億美元。有文獻表明，醫(yī)療錯誤導(dǎo)致的死亡至少排在美國人死因的第8位［4］。國內(nèi)近年來隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高，人們對健康的期望值以及對高質(zhì)量護理的需求增加，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛日益增多。然而絕大多數(shù)醫(yī)療不良事件不是由于個人魯莽，而是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)本身的缺陷［5］。目前醫(yī)療服務(wù)市場競爭激烈和醫(yī)療不良事件頻發(fā)促使全社會開始關(guān)注病人安全問題。在臨床護理領(lǐng)域，護理安全已成為醫(yī)療護理質(zhì)量的生命線，也是影響病人就醫(yī)選擇的重要因素之一。如何減少護理不良事件、加強護理安全管理、促進病人安全已成為護理管理者面臨的重要課題之一。

1.2 RCA概述 英國Reason［6］認為，RCA基于一個前提，即臨床不良事件并非由人為失誤造成，而是歸結(jié)于組織過程及結(jié)構(gòu)涉及的一系列因素。追溯其歷史沿革，RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論，它作為一種結(jié)構(gòu)化方法，最早應(yīng)用于高危行業(yè)如電力業(yè)和航空業(yè)［7，8］。1997年，美國退伍軍人署（Department of Veterans Affairs，VA）的病人安全促進機構(gòu)（patient safety improvement，PSI）開始將其引入醫(yī)療領(lǐng)域，了解照護系統(tǒng)潛藏的問題與根本原因，并針對系統(tǒng)事件進行改善來預(yù)防不良事件以及執(zhí)行糾正措施［9］。RCA不僅關(guān)注不良事件發(fā)生（what）、如何發(fā)生（how），更重要的是深究為何發(fā)生（why）。近年來，國外醫(yī)療界運用RCA已漸成熟，且應(yīng)用于臨床多個方面諸如住院部、門診部、長期看護、急性看護、家庭看護［10］，應(yīng)用于護理教育中培養(yǎng)護生責(zé)任意識、促其參與創(chuàng)造病人安全環(huán)境的理念［11］，同時建立有利于護理人員應(yīng)付確定或不確定事件的根本原因分析制度。而國內(nèi)傳統(tǒng)的護理安全模式將過錯歸咎于個人原因，很大程度忽視了非常重要的系統(tǒng)失誤因素。根本原因分析法著眼于整個系統(tǒng)及過程的探索，因此可以借助RCA分析不良事件，有效改善系統(tǒng)缺陷，避免護理不良事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)提高護理質(zhì)量。

2 RCA的執(zhí)行步驟

2.1 組建RCA團隊與收集資料 根據(jù)事件的不同，RCA團隊的組成也有所不同，如調(diào)查事件為嚴重的不安全事件或警訊事件，該RCA運作的團隊應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員，RCA團隊通常由3人或4人組成，不超過10人［12］。如分析病人跌倒的RCA團隊可以包括護士、治療師、清潔員工、護理員以及護師或醫(yī)生。而接近差錯或輕微損害的不安全事件，可由單人進行，如病區(qū)護士長或質(zhì)控人員。且RCA團隊成員應(yīng)具備獨立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、批判性觀點、態(tài)度客觀且接受過RCA培訓(xùn)［13］。Rooney等［14］認為，只有基于完整準確的信息才能找出近端原因和與事件相關(guān)的根本原因，因此收集資料顯得極為重要且會花費大部分時間。收集的資料包括事件發(fā)生時間及地點、人員、設(shè)備、病歷、工作流程、物證及書面文件證明等。這一過程中可要求當(dāng)事人用5W1H（who、when、what、where、why、how）的方法詳細敘述事件發(fā)生始末，以便為下一步分析提供必要的佐證。按事件發(fā)生的先后順序描述每一個過程，并用流程圖的形式向小組成員匯報，使每名成員自覺地將關(guān)注重點聚焦在事件的整個過程。

2.2 找出近端原因 在傳統(tǒng)的事件分析中，人們通常關(guān)注最顯而易見的近端原因。然而，事件很少只有一個近端原因；事件的發(fā)生往往是眾多近端原因共同促進的結(jié)果，只找出唯一近端原因的事件分析建議很有可能是不完整的，因為組織成員未能從上一次事件了解到所有的系統(tǒng)缺陷以至于不良事件極有可能再次發(fā)生。這一過程可以從人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素入手，采用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具找出導(dǎo)致事件發(fā)生的近端原因。找出近端原因后，應(yīng)及時針對其采取臨時的預(yù)防措施，以避免不良事件的繼續(xù)擴大。

2.3 確認根本原因 當(dāng)確認了所有近端原因后，該步驟的重點就在于進行更深層次的挖掘，可采用腦力激蕩法、因果圖法等分析方法，篩選出根本原因，最終確認根本原因。判斷是否根本原因可以根據(jù)以下3點進行分析：根本原因不存在時，事件不會發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不良事件不會因為相同誘發(fā)因素而再發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不會再有類似事件發(fā)生［15］。

2.4 制定和執(zhí)行改進計劃 根據(jù)以上步驟所得的近端原因和根本原因，制定具體的切實可行的系統(tǒng)改進計劃和措施，從而消除根本的系統(tǒng)缺陷。值得注意的是RCA團隊的分析人員通常不負責(zé)由分析所得建議的執(zhí)行，因此事件相關(guān)人員必須完整貫徹改進措施，才能防止下一次事件的再次發(fā)生。同時，應(yīng)設(shè)立若干客觀指標以評價改進措施的效果。

3 RCA在護理安全管理中的應(yīng)用成果

3.1 護理不良事件上報率提高 長期以來，在醫(yī)療錯誤發(fā)生后，護理人員由于“擔(dān)心個人造成的不良事件影響科室分值”、“擔(dān)心上報后受處罰”而選擇不上報。而RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統(tǒng)的改進，而非個人的咎責(zé)，利于事件當(dāng)事人自覺地上報不良事件。應(yīng)用RCA發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，使護理人員樂于分享錯誤，愿意從教訓(xùn)中學(xué)習(xí)、改進。喬艷等［16］將RCA應(yīng)用于護理不良事件，其上報率由66.7%上升至88.89%。同時，應(yīng)用RCA有助于建立自愿報告系統(tǒng)。Dixon等［17］調(diào)查顯示，推行以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的自愿、匿名報告系統(tǒng)后，報告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次。

3.2 不良事件發(fā)生率降低 RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認真分析，找出根本原因，對系統(tǒng)缺陷進行有針對性的改進。同時，RCA促使護理管理者轉(zhuǎn)變管理理念，認識到過錯在系統(tǒng)，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進和完善上。實施RCA后，國內(nèi)研究報道不良事件的發(fā)生率由18.7 5%下降至10.92%，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2.5%降至0.50%［18］，國外研究將RCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒發(fā)生［19］、檢驗報告延遲［20］并取得了一定的成效。

3.3 RCA利于營造安全護理文化，確保病人安全 RCA善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的缺陷，利于建立安全護理管理體系，營造安全護理文化。在日益重視病人安全的潮流下，RCA能確保病人安全。國內(nèi)研究報道，系統(tǒng)缺陷占護理缺陷的比重高達81.5%［21］。任何完整的系統(tǒng)都存在缺陷，問題的關(guān)鍵是分析組織的防御系統(tǒng)如何失靈，以及為何失靈，而不單單是追究誰犯的錯誤［22］。RCA通過廣泛收集資料并進行系統(tǒng)分析，有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)缺陷，提高護理質(zhì)量。陳影霞等［18］研究表明，應(yīng)用RCA后，病人的響鈴率減少，滿意度提高，提示其有助于落實護理質(zhì)量持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。通過執(zhí)行RCA，還可以將每一個案例分析得到的經(jīng)驗教訓(xùn)進行總結(jié)，并建立一個完整的數(shù)據(jù)庫，作為護理安全管理的指導(dǎo)，有利于建立護理安全體系。

3.4 加強了護理人員與其他醫(yī)療團隊間的溝通與合作 一項對英國普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當(dāng)有關(guān)［23］。國內(nèi)多項研究也證實，溝通不良已日漸成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的主要原因之一［24，25］。而RCA的實施使得來自不同科室的醫(yī)護人員在RCA會議上開始彼此熟悉，無形中加強了醫(yī)護人員的溝通與互動。隨著不同領(lǐng)域醫(yī)護人員關(guān)系的密切，使得醫(yī)護人員開始彼此信任，更加真誠地討論不良事件，促進RCA的有效實施［26］。

4 RCA的局限性

許多RCA案例運用方法不正確或不完整，并沒有提出切實可行的改進方案。國外Jonny等［27］的研究結(jié)果也表明，鑒于每例RCA案例所花費的時間，其最終結(jié)果實際上并未促進病人安全，且迄今為止并沒有一種強健的系統(tǒng)框架可以保證改進計劃和措施是足夠有效的且得到及時執(zhí)行的。RCA執(zhí)行者認為在執(zhí)行過程中遇到很多障礙，例如缺乏時間、資源、數(shù)據(jù)以及反饋，團隊成員不合作，跨學(xué)科差異以及欠支持的管理等［28－30］。且使用RCA后糾正措施的執(zhí)行率并不高，完全執(zhí)行的只占61.4%～68.1%，部分執(zhí)行的占20%［31］。而且并不是所有試圖降低危險發(fā)生率的改進措施所發(fā)揮的效果是同等作用的。例如重新設(shè)計產(chǎn)品或是操作流程等是強有力的措施且降低危害的可能性大，但如再教育、頒布政策等對系統(tǒng)缺陷的糾正力度就比較微弱［32］。然而 Mills等［31］研究表明，強有力的糾正措施所占的比重只有一半。由此可見，盡管RCA在高危行業(yè)已經(jīng)有了許多成功的案例，但其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在潛在的挑戰(zhàn)。瑞士Davide等［33］認為，醫(yī)療系領(lǐng)導(dǎo)層可以通過以下措施來應(yīng)對這些挑戰(zhàn)：加強對RCA及員工執(zhí)行改進措施的支持；加強員工在學(xué)習(xí)和新分析工具中的參與；加強發(fā)展變革管理的能力。另有文獻也指出，實施RCA需要更強大的來自醫(yī)療系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)層的支持［32］。

RCA為護理管理者提供了一種系統(tǒng)的科學(xué)的護理安全管理新方法，對保障病人安全、減少護理不良事件有重大意義［34，35］，值得在臨床上借鑒使用。但RCA的執(zhí)行有其局限性，且目前我國護理安全管理模式仍然較傳統(tǒng)，RCA的應(yīng)用未得到有效推廣，仍有待學(xué)者進一步研究。

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