周 琳，彭幼清，俞海萍

1999年P(guān)ortenoy和Lesage在《柳葉刀》報道，疼痛是癌癥病人主要且非常普遍的臨床癥狀，若不能得到足夠的控制，將對病人及其家屬造成巨大的負面影響［1］。Ferreira等［2］報道，疼痛會大大降低病人的生活質(zhì)量。癌癥疼痛來自于癌癥本身、癌癥治療或非癌癥狀況，但主要直接源于癌癥本身，無論是正在進行抗癌治療的癌癥病人、根治療法后的癌癥病人，還是終末期的癌癥病人都經(jīng)歷過疼痛的困擾［3，4］。其中，73%的癌癥病人經(jīng)歷過中度到重度的疼痛強度［4］。雖然世界衛(wèi)生組織已推出有效控制疼痛的指南，如被推薦的三階梯止痛治療原則，進行定時、定量、個體化、按階梯用藥，但癌癥疼痛依然控制不佳［5，6］。Chen等［7］Meta分析的研究報道，如能正確實施現(xiàn)有的疼痛管理指南，可以使70%～90%癌癥病人的疼痛得到有效的控制。然而，由于止痛藥物使用不足而導(dǎo)致癌痛控制不佳的發(fā)生率可達43%［8］，這表明這些癌癥病人癌痛治療不足。癌痛病人對止痛藥治療的態(tài)度直接影響鎮(zhèn)痛及疼痛管理的效果，從而影響癌癥病人的生活質(zhì)量。現(xiàn)對目前國內(nèi)外癌痛病人對使用止痛藥物治療的態(tài)度進行綜述，以期為臨床護理人員應(yīng)對因止痛藥物使用障礙而導(dǎo)致的癌痛治療不足以及找出有效控制癌痛的臨床對策提供參考依據(jù)。

1 癌痛控制障礙的概念及概念框架

Ward等［9］在1993年較先提出“癌痛控制障礙”的概念，即為一切影響癌痛管理不足的因素，并首次提出了“與病人相關(guān)的癌痛控制障礙”這個短語。癌痛管理不足是由多方面障礙因素共同作用造成的，主要分為3個方面：醫(yī)療體制、醫(yī)務(wù)人員和病人［10］。近年來，對癌痛管理障礙項目的研究廣泛，表明癌癥疼痛管理不理想的主要原因是癌癥病人對疼痛和止痛藥物錯誤的觀念和認識以及消極的態(tài)度［11］，病人不愿及時和正確地報告疼痛以及對使用止痛藥的顧慮是最顯著的表現(xiàn)［12－14］。因此，與病人相關(guān)的障礙是癌痛控制障礙的主要因素。此外，與病人相關(guān)的癌痛控制障礙的主要原因是止痛藥使用的障礙。而在所有止痛藥物中，阿片類藥物是癌痛治療的主要止痛藥［10，15］。目前國內(nèi)外已經(jīng)有很多相關(guān)研究著眼于癌痛病人對阿片類止痛藥物使用的態(tài)度，并有了一些研究成果。

1998年，有專家應(yīng)用壓力－應(yīng)對模式研究建立了癌痛控制障礙的概念框架，該概念框架指導(dǎo)了一系列與病人相關(guān)的癌痛控制障礙的研究［16］。該框架揭示了癌痛病人的信念（對使用止痛藥的態(tài)度）、應(yīng)對（使用止痛藥）和病人生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)，明確提出癌痛病人的信念驅(qū)動其應(yīng)對，即病人對使用止痛藥治療的態(tài)度障礙越高，止痛藥使用越不足。研究證實止痛藥使用與疼痛強度呈負相關(guān)，與病人生活質(zhì)量的損害也呈負相關(guān)［16］。這已經(jīng)被眾多國外量性研究者用來作為他們研究的概念框架并開展相關(guān)量性研究。

2 癌痛病人對止痛藥使用態(tài)度的測評工具

癌痛病人對使用止痛藥的認知障礙取決于病人對止痛藥治療的知識缺乏。這是國外眾多研究者進行大量系統(tǒng)調(diào)查得出的結(jié)果，而這也源于癌痛控制障礙問卷 （barriers questionnaire，BQ）的 研 發(fā)。1993 年，Ward等［9］在前人研究的基礎(chǔ)上制定了最初的癌痛控制障礙問卷，該問卷共有8個維度27個條目，有著較好的測量學(xué)特征。它的信度和效度最初在270例病人中得以驗證，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’s alpha系數(shù)為0.89，重測信度系數(shù)為0.90。8個維度分別為擔(dān)心成癮、擔(dān)心耐藥、擔(dān)心副反應(yīng)、宿命論觀點、相信“好病人”不會抱怨疼痛、擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力、害怕注射以及擔(dān)心疼痛意味著疾病惡化。在這8個維度中，有3個維度與使用止痛藥有關(guān)，分別是對止痛藥成癮性、耐藥性和副反應(yīng)的擔(dān)憂和顧慮。國內(nèi)外大部分研究證明，這3個維度的分值相對最高。

隨著研究的進展，2002年 Gunnarsdottir等［11］經(jīng)過研究提出，隨著研究的進一步發(fā)展、疼痛管理的變化以及來自病人的反饋，對原量表進行了修訂，建立了癌痛控制障礙問卷－II （barriers questionnaire－Ⅱ，BQ－Ⅱ）。在此過程中，兩個過時的維度被替代，即害怕注射和擔(dān)心疼痛意味著疾病惡化被替代為擔(dān)心止痛藥物會損害免疫系統(tǒng)以及擔(dān)心止痛藥會削弱監(jiān)測疾病癥狀的能力。經(jīng)過2次調(diào)查性研究，該量表的信效度被重新測定，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’s alpha系數(shù)為0.89［11］。此后，BQ 和 BQ－II被全世界研究者廣泛應(yīng)用，被翻譯成各種語言或根據(jù)實際需求進行修改，對癌痛病人的疼痛治療障礙進行各項調(diào)查性研究。

1995年Lin首先將BQ翻譯并修訂形成中文版癌痛控制障礙問卷（barriers questionnaire－taiwan form，BQT），首次運用于臺北5家教學(xué)醫(yī)院的腫瘤科病房，其內(nèi)部一致性信度Cronbach alpha系數(shù)為0.78［16］。該問卷在2001年被修訂［17］，其中1個維度被刪除但新增2個新的維度，而在擔(dān)憂副反應(yīng)的維度里加入了4個新項目。2005年陸宇晗等［18］也將BQ翻譯成中文，用于調(diào)查研究癌痛病人對疼痛治療的顧慮。經(jīng)預(yù)調(diào)查驗證測定，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’s alpha系數(shù)為0.81。

3 國外癌痛病人對使用止痛藥態(tài)度的調(diào)查

國外研究者對癌痛病人使用止痛藥態(tài)度的研究較為系統(tǒng)和全面。各國研究者將BQ和BQ－II翻譯成各種語言并適當(dāng)修訂，形成了除了英語外的其他多種版本，用于不同國家的癌痛病人對止痛藥使用態(tài)度的調(diào)查研究。

3.1 北美洲癌痛病人對使用止痛藥的態(tài)度 美國Ward等［19］的研究團隊是癌痛控制障礙研究的先驅(qū)者。1993年在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上率先建立癌痛控制障礙問卷，對美國6個腫瘤科門診270例癌癥病人進行問卷調(diào)查，結(jié)果表明病人對止痛藥成癮性的顧慮為最顯著的障礙因素［9］。1998年他們又應(yīng)用壓力－應(yīng)對模式驗證了一個概念框架來指導(dǎo)日后的一系列量性研究，為這些研究提供理論基礎(chǔ)［19］。2002年Gunnarsdottir等［11］修訂了原版的BQ，制定了全新版的BQ－II，并進行了2次調(diào)查研究驗證問卷的信效度，并得出止痛藥使用足量病人的障礙分值低于止痛藥使用不足病人的障礙分值。這符合先前概念框架中指出的障礙分值與止痛藥使用呈負相關(guān)。此外，該研究也對美國的各項相關(guān)研究與波多黎各等的類似研究進行了比較，顯示美國癌痛病人的障礙分值相對較低［11］。

3.2 澳洲癌痛病人對使用止痛藥的態(tài)度 Yates等［20］在4所澳大利亞醫(yī)院里招募了114例癌癥病人，調(diào)查這些病人對癌痛管理態(tài)度方面的障礙。研究者發(fā)現(xiàn)，對疼痛和疼痛治療的消極態(tài)度普遍存在。很多病人表達了對使用止痛藥的顧慮，其中對止痛藥成癮性的顧慮最為顯著。這與之后Potter等［21］的研究以及先前的研究結(jié)果基本一致［9］。

3.3 歐洲癌痛病人對使用止痛藥的態(tài)度 Gunnarsdottir等［11］在2002年更新修訂了新版的BQ－II。2008年Gunnarsdottir及其研究團隊在冰島進行了一場全國范圍內(nèi)的調(diào)查性研究，旨在描述全國群眾對癌痛管理的態(tài)度［22］。該研究與其他各研究的不同之處在于其研究人群不僅是癌癥病人也包括其他非癌癥人群。該研究使用冰島版的癌痛控制障礙問卷（Icelandic barriers questionnaire－II），其信效度被驗證，顯示結(jié)果較好。將該研究結(jié)果與作者先前在美國進行的研究做了比較，發(fā)現(xiàn)障礙分值比美國的研究結(jié)果高，其中宿命論觀點分值最高［11］。由于研究人群范圍較大，該研究還進行了人口學(xué)特征與癌痛障礙因素之間關(guān)系的比較，發(fā)現(xiàn)學(xué)歷高的研究人群比學(xué)歷低的研究人群癌痛控制障礙分值低，這與先前其他的研究結(jié)果相一致。其次，該研究并沒有發(fā)現(xiàn)性別和年齡對癌痛障礙因素之間有任何關(guān)系，這與其他的研究結(jié)果不一致。在Lin等［16］的研究中發(fā)現(xiàn)，女性比男性在止痛藥的耐藥性方面的障礙分值更高。Gunnarsdottir等［23］早在2005年的研究中就發(fā)現(xiàn)其他研究都能證明障礙分值會隨著年齡的增長而增長，在宿命論觀點方面尤為明顯，但只有在冰島版的癌痛控制障礙問卷的調(diào)查結(jié)果中找不到任何關(guān)系。

Bagcivan等［24］首次將 BQ－II修訂制成土耳其版本（Turkish barriers questionnaire－II），通過該研究驗證新版本BQ－II的信效度，并首次用于調(diào)查分析土耳其病人中與病人相關(guān)的癌痛管理障礙。該研究結(jié)果得出擔(dān)心成癮是土耳其病人的主要顧慮。該測量工具增加開放式問題，為病人能表達其余超過問卷中描述的障礙，該研究考慮了問卷調(diào)查的局限性，使研究結(jié)果更具可信性。

Jacobsen等［25］在其研究中陳述，盡管有效的指南已被制定，但癌痛治療效果依然不理想。他們認為病人對使用止痛藥的障礙，尤其對使用阿片類藥物的障礙是癌痛治療不佳的主要原因。在這個研究中介紹了疼痛的多維理論。他們提煉了影響病人感知和疼痛匯報的3個維度，分別為認知因素、感官因素和情感因素。病人對疼痛和止痛藥的態(tài)度屬于認知因素。該研究使用翻譯而成的立陶宛版的BQ－II（Lithuanian barriers questionnaire－II）在立陶宛癌痛病人中進行調(diào)查性研究，得出病人最大的顧慮是使用止痛藥對生理和心理的副反應(yīng)。因此在護理立陶宛癌痛病人時應(yīng)格外關(guān)注病人對止痛藥副反應(yīng)的擔(dān)憂，加強相關(guān)的健康知識教育。

Reid等［26］運用扎根理論進行質(zhì)性研究，旨在探索影響癌痛病人第一次服用阿片類止痛藥的想法和顧慮。數(shù)據(jù)分析采用持續(xù)比較的方法，結(jié)果顯示有4個各不相同卻又互相聯(lián)系的方面影響病人決定是否開始服用阿片類止痛藥。這4個方面分別為對死亡的預(yù)感、嗎啡是萬不得已的手段、醫(yī)務(wù)人員的作用、別無選擇只能服用。與其他量性研究相比，質(zhì)性研究確實發(fā)現(xiàn)了更多的病人對使用止痛藥的態(tài)度。這種差異就是質(zhì)性研究不被既定的條目或分類制約的結(jié)果。

3.4 亞洲癌痛病人對使用止痛藥的態(tài)度 Qadire［27］首次將BQ－II翻譯成阿拉伯語并聘請一位語言專家進行回譯驗證，確保準(zhǔn)確性。該問卷被運用于調(diào)查50例癌痛病人，結(jié)果顯示病人對止痛藥成癮性的擔(dān)憂最大，其障礙分值與先前冰島、土耳其、立陶宛、美國、澳大利亞等研究結(jié)果基本接近［11，20，22，24，25］。這些研究包含不同國家的住院或門診癌痛病人，從其研究結(jié)果的相似性可以推論得出，癌痛病人對使用止痛藥的障礙普遍較高，并且對于止痛藥成癮性和副反應(yīng)的擔(dān)憂最為顯著。這些都足以說明癌痛病人對止痛藥治療的錯誤觀念和知識缺乏。因此，建立一套有效的健康教育方案對于提高癌痛治療效果非常重要。

Yun等［28］對8家醫(yī)院655例癌痛病人用BQ進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示病人最為顧慮的是疼痛意味著疾病的進展，因此大量病人不愿匯報疼痛和使用止痛藥物。將該研究與美國的相關(guān)研究相比，其結(jié)果基本一致，只有疾病進展這一維度明顯高于美國［19］。這也是源于病人對使用止痛藥的錯誤觀念。

Tjuin等［14］在新加坡開展了一項描述性量性研究，旨在描述在癌痛管理中與病人相關(guān)的阿片類藥物有效自行管理的障礙。修訂過的臺灣版BQ被使用于收集數(shù)據(jù)。研究結(jié)果顯示，與病人有關(guān)的3大障礙分別為對止痛藥成癮性的擔(dān)憂、宿命論觀點和對疾病進展的擔(dān)憂。但在該研究中收集數(shù)據(jù)采用面對面訪問的方式，這會由于訪問者的偏倚而影響研究結(jié)果的有效性。量性的調(diào)查性研究應(yīng)該盡量避免這類研究方法，以降低各類偏倚的發(fā)生。

4 國內(nèi)癌痛病人對使用止痛藥的態(tài)度調(diào)查

相對國外較為系統(tǒng)全面的研究，除了Lin的團隊之外，中國大陸地區(qū)此類研究較為淺顯，并且研究量也較為欠缺。普遍存在的問題是對止痛藥止痛效果的信心不足，對止痛藥成癮性、耐藥性及不良反應(yīng)的錯誤認識和擔(dān)憂。而與國外研究結(jié)果不同之處為對使用止痛藥的經(jīng)濟擔(dān)憂［29－33］，這與各國醫(yī)療制度的差異有關(guān)。

臺灣版BQ被Lin等翻譯修訂后被廣泛用于調(diào)查研究中國臺灣地區(qū)等地的癌痛病人對止痛藥使用障礙的因素，驗證其信效度較好［16，17］。Chou等［12］提示造成癌痛管理無效的主要原因是病人對使用止痛藥的遲疑和顧慮。然而他們發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中并沒有一個簡短的、能快速評估病人對使用止痛藥的信念和態(tài)度的調(diào)查問卷?；贐Q和BQT他們建立了簡短版的臺灣版BQ，并且驗證了問卷的信效度，結(jié)果顯示其信效度較好。問卷結(jié)果顯示對止痛藥耐藥性和副反應(yīng)的擔(dān)憂是癌痛控制的主要障礙因素，這與之前的研究結(jié)果一致。該研究可幫助臨床護士建立有效的癌痛管理制度。2005年陸宇晗等［18］采用描述性研究方法，將BQ翻譯成中文版，采用交談和發(fā)放問卷收集數(shù)據(jù)，得出所有癌痛病人對癌痛治療存在各種顧慮，對止痛藥成癮和耐藥存在擔(dān)憂，這與其他研究基本相似，但與美國Ward等［9］之前的研究相比，病人的障礙分值明顯高，說明中國癌痛病人對癌痛治療的顧慮普遍存在且顧慮較深，也提示臨床癌痛護理有待進一步提高。國內(nèi)其他研究均是采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查。通過調(diào)查問卷，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)病人恐懼止痛藥成癮、對止痛藥存在誤解并且對疼痛治療的顧慮是造成癌痛病人使用止痛藥依從性下降的主要障礙因素［30，33］。

止痛藥的成癮性是癌痛病人不愿服用止痛藥的主要原因。楚蔚琳等［32］對癌痛病人不遵醫(yī)囑服用止痛藥的原因進行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌痛病人擔(dān)心止痛藥成癮、擔(dān)心止痛藥副反應(yīng)及欲減輕經(jīng)濟負擔(dān)為主要原因。郁秋華等［29］對某醫(yī)院腫瘤科未服用嗎啡病人用自行設(shè)計的問卷進行問卷調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響病人使用嗎啡的主要因素是病人對嗎啡成癮性的擔(dān)憂，其次為對嗎啡耐藥性的顧慮，繼而是對嗎啡不良反應(yīng)的擔(dān)心。因此，研究者提出實施癌痛知識教育，帶領(lǐng)病人走出理解誤區(qū)，并加強用藥指導(dǎo)。

藥物不良反應(yīng)是癌痛病人在經(jīng)過止痛治療后生活質(zhì)量仍然不能提高從而不愿接受止痛藥物的主要原因。因此，針對調(diào)查結(jié)果制定有效的健康教育方案非常必要，切實提高癌痛病人的生活質(zhì)量。而楊師俊等［34］的一項調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)，在使用嗎啡類藥物治療的病人中，對止痛藥不良反應(yīng)的感受為主要問題，占96.3%。如惡心、嘔吐等不良反應(yīng)會使病人的用藥依從性下降，雖然疼痛得以控制，但其生活質(zhì)量未能明顯提高。國內(nèi)邱旋英等［35］通過對100例癌痛病人進行疼痛問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌痛病人因缺乏癌痛相關(guān)知識對癌痛治療、用藥存在錯誤觀念并對其存在顧慮，其中對止痛藥的不良反應(yīng)顧慮最大。該研究提出，護士應(yīng)當(dāng)重視病人的主訴，更新護理觀念，加強止痛藥不良反應(yīng)的觀察和護理。

5 癌痛病人對止痛藥治療的態(tài)度受文化因素的影響

國內(nèi)外癌痛病人對止痛藥使用的態(tài)度受文化因素的影響。Chen等［7］在其研究中報道，亞洲人對癌痛管理的感知障礙明顯高于西方國家的病人。對疾病進展的擔(dān)憂、藥物耐藥性的擔(dān)憂和宿命論觀點是亞洲癌癥病人較強烈的障礙。而在一項對美籍華人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，美籍華人病人與中國臺灣地區(qū)病人的調(diào)查結(jié)果相近，而與美籍白人病人的差距較大［36］。美籍華人主要擔(dān)憂用藥成癮、耐藥及用藥時間，而美籍白人則主要擔(dān)憂疼痛意味著疾病惡化、藥物副反應(yīng)及藥物成癮［36］。Im等［13］稱亞洲文化基于孔子儒家思想，這樣的文化影響使病人易于壓抑自己真實的情感。他們運用了主題分析的質(zhì)性研究方法探索亞裔美籍癌癥病人的疼痛經(jīng)歷。該研究發(fā)現(xiàn)，由于亞洲人固有的對癌癥的看法使他們對使用止痛藥持有消極的態(tài)度，他們寧可忍受疼痛折磨也不愿意積極的治療［13］。該研究得出3個方面的結(jié)果反映他們的疼痛經(jīng)歷，分別為疼痛是一個自然的過程、照例生活、思想超越肉體。這與亞洲人寧可忍痛也不愿使用止痛藥的態(tài)度一致［13］。疼痛作為人的一種體驗，這些研究結(jié)果不可能從量性的調(diào)查性研究中得出，但卻能為確定病人對使用止痛藥的態(tài)度提供依據(jù)。

在臨床護理實踐中，疼痛已成為第五大生命體征，日益受到重視［6］。衛(wèi)生部推出的疼痛控制指南未能使癌痛控制達到最佳［5，6］。癌痛管理不佳的主要原因是止痛藥使用的不足，在多方面障礙因素中，病人相關(guān)的障礙因素最為主要［8］。病人對使用止痛藥的態(tài)度直接影響他們的行為，而他們的行為會影響癌痛管理，進而影響病人的生活質(zhì)量［19］。在全球范圍內(nèi)，經(jīng)翻譯修訂而成的各類版本的BQ被各國用于對癌痛病人進行描述性調(diào)查研究，結(jié)果顯示癌痛病人對止痛藥成癮性、耐藥性及不良反應(yīng)的擔(dān)心普遍存在。這些結(jié)果均反映出病人對使用止痛藥的消極態(tài)度及病人對相關(guān)健康知識的缺乏。研究表明，不同國家的癌痛病人接受止痛藥的態(tài)度也不盡相同，其態(tài)度受其文化背景的影響。因此，結(jié)合癌痛病人文化背景的止痛藥治療的有效健康教育方案的建立并落實是目前護理臨床實踐和護理科研亟待解決的問題。而目前國內(nèi)外就該臨床問題進行質(zhì)性研究的報道鮮見，就該問題進行深入的現(xiàn)象學(xué)研究亦具有臨床指導(dǎo)價值。

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