郝曉東 蔣攀峰 鄭云龍

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 河南新鄉(xiāng) 453000)

足踝部創(chuàng)傷性軟組織缺損臨床上較為常見。足踝部軟組織移動(dòng)性差、血運(yùn)差，損傷區(qū)常有骨、肌腱組織外露，局部可利用轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的組織較少。近年來，隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣移植技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。我科根據(jù)Hasegawa［1］等的報(bào)告，利用腓腸淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損11例，均獲成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月～2012年8月，我科開展腓腸淺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)11例，男8例，女3例，年齡20～53歲，平均41歲。交通事故6例，砸傷3例，機(jī)械傷2例，均為足踝部軟組織缺損。其中跟部撕脫傷6例，足跟部皮膚潰爛，壞死5例，創(chuàng)面最大10cm×9cm，最小8cm×6cm，筋膜蒂長10～13cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°。

1.2 手術(shù)方法 小腿后部皮膚質(zhì)量好，供區(qū)面積大，血循環(huán)豐富，皮瓣的血供來自腓腸神經(jīng)伴行的腓腸淺動(dòng)脈。手術(shù)在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，給予氣囊止血帶。如修復(fù)內(nèi)踝部或足踝部的軟組織缺損，患者取俯臥位;如修復(fù)脛前或外踝的軟組織缺損，患者取側(cè)臥位患肢在上。①皮瓣的設(shè)計(jì):根據(jù)所需修復(fù)創(chuàng)面的大小，在小腿后側(cè)中上1/3處正中線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣筋膜蒂轉(zhuǎn)折點(diǎn)不得低于外踝上5cm處，以保證腓腸淺動(dòng)脈與腓動(dòng)脈的肌間隙皮支吻合網(wǎng)的完整性。②皮瓣的切取:在設(shè)計(jì)皮瓣的近段及兩側(cè)切開皮膚、皮下組織及深筋膜。將皮膚與深筋膜固定數(shù)針以免皮膚與深筋膜剝離而影響皮瓣血運(yùn)。在皮瓣近端切口中，切斷結(jié)扎小隱靜脈，在腓腸肌肉外側(cè)頭向深層處，找出腓腸內(nèi)皮神經(jīng)及其伴行的腓腸中間淺動(dòng)脈，切斷結(jié)扎之，將切斷的神經(jīng)血管束連同深筋膜隨同皮瓣一起向遠(yuǎn)端掀起。在皮瓣近端因神經(jīng)血管束位于腓腸肌肉，外側(cè)頭深層，無結(jié)締組織與深筋膜相連，在皮瓣遠(yuǎn)端神經(jīng)血管束位置逐漸變淺，與深筋膜之間有疏松結(jié)締組織相連。應(yīng)注意保護(hù)相連的結(jié)締組織以免損傷其中的血管網(wǎng)，在皮瓣遠(yuǎn)端切斷皮膚，而不切深筋膜。在小腿后正中線，自皮瓣遠(yuǎn)端切口至外踝上5cm處，直接切開皮膚及皮下組織，顯露筋膜蒂，使腓腸皮神經(jīng)，腓腸淺動(dòng)脈及小隱靜脈包含在深筋膜蒂中。切開深筋膜蒂兩側(cè)的深筋膜，并向遠(yuǎn)端游離至外踝上5cm處為止。至此為腓腸淺動(dòng)膜、腓腸皮神經(jīng)，小隱靜脈及2cm寬之深筋膜位蒂的腓腸淺動(dòng)脈島狀皮瓣已形成，可翻轉(zhuǎn)覆蓋小腿遠(yuǎn)端，踝部及足跟部的創(chuàng)面，供可用中厚皮片覆蓋加以包扎，如皮瓣切取面積小可直接縫合。

2 結(jié)果

本組11例皮瓣全部成活。隨訪4～24個(gè)月，足踝部外形良好。皮瓣質(zhì)地，色澤與周邊組織相似，稍顯臃腫。術(shù)后1年皮瓣皮膚感覺及足背外側(cè)感覺障礙均有不同程度恢復(fù)。

3 討論

小腿后部皮膚質(zhì)量好，供區(qū)面積大，血循環(huán)豐富，以直接皮動(dòng)脈為皮瓣的血供來自腓腸神經(jīng)伴行的腓腸淺動(dòng)脈。包括腓腸外側(cè)淺動(dòng)脈、腓腸中間淺動(dòng)脈與腓腸內(nèi)側(cè)淺動(dòng)脈，3條動(dòng)脈之間有豐富的吻合支，互相吻合成網(wǎng)。在下脛腓間隙，腓腸淺動(dòng)脈與來自腓動(dòng)脈的肌間隙支互相吻合。在內(nèi)踝后上方2～3cm處，脛后動(dòng)脈有2～3條穿支動(dòng)脈，穿出深筋膜上行，在內(nèi)外踝連線中點(diǎn)上方5～6cm處，與下行的腓腸外側(cè)淺動(dòng)脈呈樹枝狀吻合，亦為小腿后側(cè)逆行島狀皮瓣提供了豐富的血運(yùn)。腓腸淺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣蒂部的血供是由腓動(dòng)脈的肌間隙皮支而來，通過吻合支返流到腓腸淺動(dòng)脈的領(lǐng)域，這是腓腸淺動(dòng)脈逆行島狀皮瓣成活的依據(jù)。自從Taylor和Ham［2］1976年介紹了血管化的神經(jīng)移植后，引起了人們對(duì)神經(jīng)伴行血管對(duì)皮膚血供的研究，1991年Masquelet等［3］通過乳膠灌注證實(shí)了腓腸淺神經(jīng)軸性血管島狀皮瓣的切取可能。65%的腓腸淺動(dòng)脈下行至足踝關(guān)節(jié)，35%變?yōu)闇\筋膜血管網(wǎng)，在這2種情況下，腓腸淺動(dòng)脈與腓動(dòng)脈穿支均有吻合網(wǎng)形成，皮瓣蒂部需包括深筋脈一并切取以保護(hù)淺筋膜層的血管吻合網(wǎng)，手術(shù)切取皮瓣時(shí)深筋膜蒂越寬，血供越豐富，皮瓣成活越有把握。本組11例深筋膜蒂切取均為2～3cm寬。臨床觀察血運(yùn)豐富，該皮瓣的靜脈回流是通過腓腸淺靜脈、小隱靜脈和來自腓靜脈穿支靜脈的淺筋膜靜脈網(wǎng)，手術(shù)后一般皮瓣稍顯靜脈充血。但在手術(shù)后2～3周即好轉(zhuǎn)。

切取皮瓣時(shí)，深筋膜層與皮緣必須保持完整不能分離，術(shù)中保留皮瓣內(nèi)淺靜脈和蒂部的部分深筋膜可提高皮瓣的存活率，一般保留足夠?qū)挾鹊牡俳钅ぃ?cm，以保證回流通過充足。避免皮瓣腫脹。創(chuàng)面要求無張力覆蓋。神經(jīng)血管蒂不能扭轉(zhuǎn)，形成自然弧度，皮下隧道要寬松，傷口包扎不要過緊。包扎后必須檢查皮瓣血液循環(huán)，良好方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)張血管及解除血管痙攣的藥物。筆者認(rèn)為該皮瓣血供可靠，易于切取，易于在基層醫(yī)院開展，不犧牲小腿主要?jiǎng)用}，皮瓣成活率高。

［1］Hasegawa M.Toriis，Katoch H，et al，The distally based superficial suralartery flap［J］.Plast Reconstr Surg，1994，93:1012

［2］Taylor Gl，HamFJ，The free rascularized nerve gratt，plast Reconstr［J］.Surg，1996，57:423

［3］Masquelet Ac.Romana Mo，Wolf G.skinisland flaps supp;ied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves;anafomic stadfand clinical expericnce inthe leg［J］.plast Reconstrsurg，1992，89:1115