張明君 陳 靜 馬晨媛

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 寧夏石嘴山 753000)

糖尿病是一種比較復(fù)雜的慢性疾病，又是一種與患者的生活和自我行為方式密切相關(guān)的疾病。因其對(duì)醫(yī)療依從性的特殊性，糖尿病教育已成為糖尿病患者綜合防治經(jīng)典策略中“五架馬車”的核心［1］。胰島素是Ⅰ型糖尿病和部分Ⅱ型糖尿病患者終生治療的主要藥物，胰島素注射方法是否規(guī)范，將直接影響糖尿病患者血糖控制及其治療效果［2］。為此我們?cè)诔Ｒ?guī)患者教育的基礎(chǔ)上，通過多種形式強(qiáng)化進(jìn)行胰島素規(guī)范注射的教育，轉(zhuǎn)變患者的觀念，規(guī)范注射行為，觀察其對(duì)患者血糖達(dá)標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6～12月，從患者教育活動(dòng)中，選取患者60例，男38例，女22例，年齡18～65歲。將其分為兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組30例。入選條件:①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重肝腎疾病，生活自理。②糖化血紅蛋白(HbAIC)＞7.5%。③均使用胰島素筆自行注射超過3個(gè)月，胰島素注射工具均為筆式注射器(諾和、優(yōu)伴或甘精一次性筆)。④已基本掌握胰島素的注射方法。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)患者教育對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行行為干預(yù);觀察組在進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)的行為干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過口頭講解、發(fā)放患者教育資料、播放注射視頻、現(xiàn)場護(hù)士示教、手把手指導(dǎo)、隨時(shí)提供電話咨詢等多種形式的胰島素規(guī)范注射教育，并通過科室每周一次及全院每月一次的糖尿病患者教育活動(dòng)對(duì)胰島素規(guī)范注射的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)及督導(dǎo)。

1.3 胰島素規(guī)范注射宣教內(nèi)容

1.3.1 胰島素規(guī)范注射9步驟。①注射前洗手消毒;②核對(duì)胰島素類型和注射劑量;③安裝胰島素筆芯;④預(yù)混胰島素，需要充分混勻;⑤安裝胰島素注射筆針頭;⑥檢查注射部位及消毒;⑦根據(jù)胰島素注射筆長度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度，絕大多數(shù)成年人使用5mm長的針頭無需捏皮，垂直進(jìn)針即可;⑧推注完畢后，針頭停留至少10秒后再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外;⑨最后一步是，注射完畢后，立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中。

1.3.2 胰島素規(guī)范注射的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.3.2.1 人體吸收胰島素的最佳組織部。筆者從剖面圖中可以看到皮下組織層位于真皮的下面，肌肉的上面。如果將胰島素注入真皮層會(huì)增加患者的疼痛，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致胰島素注射劑量的不準(zhǔn)確，注射至肌肉層會(huì)加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，皮下層組織較松軟，胰島素吸收較平緩，因此，正確的是應(yīng)將胰島素注射到皮下組織。

1.3.2.2 胰島素注射的角度及注射手法。為了保證將胰島素注射在皮下，降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)，在使用胰島素注射器或普通型的筆用針頭(30G×8mm)注射胰島素時(shí)必須捏起皮膚進(jìn)行注射。正確捏起皮膚的方法是用大拇指、食指或中指捏起表皮和皮下層組織，不包括肌肉層。

1.3.2.3 常用的注射部位及注意事項(xiàng)。人體最適合胰島素注射的部位是腹部、大腿外側(cè)、手臂外側(cè)1/4處和臀部。這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經(jīng)分布，注射時(shí)不舒適的感覺相對(duì)較少。在腹部進(jìn)行注射時(shí)應(yīng)注意要在距肚臍3～5cm的兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。

1.3.2.4 注射部位的輪換。長期在同一部位注射，會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪的增生和硬結(jié)的發(fā)生，注射時(shí)增加患者疼痛，影響胰島素的吸收，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)［3］。注射前要對(duì)注射部位進(jìn)行充分評(píng)估，觀察有無紅、腫及硬結(jié)。并做好注射部位的輪換。

1.3.2.5 注射完畢，停留10秒鐘。注射時(shí)，應(yīng)緩慢推注，注射畢，應(yīng)至少停留10秒鐘，再拔針，使胰島素完全地進(jìn)入體內(nèi)，以保證劑量的準(zhǔn)確。

1.3.2.6 針頭一用一換。最新發(fā)布的第二次全球注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)研顯示:488例中國胰島素使用患者中超過4成的患者在同一部位過于頻繁注射，近3成患者針頭重復(fù)使用超過10次以上，堅(jiān)持每次使用新針頭者僅為1成［4］。針頭重復(fù)使用會(huì)造成針頭的損壞和毛刺，有斷在體內(nèi)的危險(xiǎn)，并增加感染概率。同時(shí)會(huì)導(dǎo)致藥液的丟失、針頭內(nèi)胰島素結(jié)晶、注射劑量不準(zhǔn)確等，因此，注射完畢將針頭取下，按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理，下一次注射時(shí)安裝新針頭。

2 結(jié)果

比較3個(gè)月后，兩組患者血糖達(dá)標(biāo)情況。見表1。

表1 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

表1 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

組別 觀察組對(duì)照組＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 FPG 2hPG HbAlc.73±3.50 8.11±1.25治療后6個(gè)月 7.43±1.19 10.68±2.36 7.23±0.80 8.26±1.58 12.12±3.45 7.75±1.17 t 2.12 2.15 2.77 0.19 0.68 0.21 P FPG 2h ZHPG HbAlc治療前 8.11±1.68 12.42±3.13 7.95±1.23 8.25±1.91 12

在60例患者中，年齡在55歲以上患者48例，占80%，因年齡較大，記憶力較差，雖然在初次使用胰島素筆注射時(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予了講解、示教、指導(dǎo)注射，但患者回家后，仍不能做到正確、規(guī)范注射，因此血糖波動(dòng)較大，不平穩(wěn)，不達(dá)標(biāo)。在分組的健康教育中，對(duì)照組延續(xù)傳統(tǒng)方式，注重飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，90%的患者，血糖控制不達(dá)標(biāo)。觀察組在五架馬車基礎(chǔ)上增加并強(qiáng)化胰島素注射健康教育內(nèi)容，多種形式講解注射的專業(yè)知識(shí)、示教具體注射步驟，舉例各種不規(guī)范注射造成的后果，手把手地指導(dǎo)如何做到規(guī)范注射。使患者不但知其然，還能知其所以然，形象地掌握更多注射知識(shí)。同時(shí)我們將健康教育常態(tài)化，每月一次，連續(xù)地培訓(xùn)、檢查和督導(dǎo)，不斷地強(qiáng)化和鞏固胰島素規(guī)范注射的知識(shí)及方法，使患者規(guī)范注射胰島素，有效發(fā)揮了胰島素治療的效果，觀察組空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbAIC)水平均低于對(duì)照組，保持了平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

3 討論

為使胰島素注射達(dá)到更好的治療糖尿病的效果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)于2011年發(fā)布《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》。定于每年11月7日為“糖尿病規(guī)范注射日”。要求我們醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)糖尿病患者關(guān)注胰島素治療的每一個(gè)細(xì)節(jié)，規(guī)范注射才能更好地實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，防止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。并將合理的胰島素治療方案、規(guī)范的注射技術(shù)以及對(duì)注射筆和針頭的正確選用作為胰島素治療的關(guān)鍵三要素［5］。這三個(gè)關(guān)鍵因素的最新進(jìn)展需要讓糖尿病患者盡快了解和掌握。

糖尿病患者的胰島素治療中，不僅要選擇合適的胰島索制劑，更要重視胰島索注射裝置和注射技術(shù)。在臨床工作中因?yàn)椴荒軠?zhǔn)確、規(guī)范地注射胰島素而導(dǎo)致胰島素注入肌層或不足量注入、保存不當(dāng)致胰島素濃度、性質(zhì)發(fā)生改變使血糖得不到有效的控制，治療效果不理想，使患者治療信心受影響，依從性降低。因而護(hù)理人員應(yīng)重視胰島素規(guī)范化注射的意義，從開始注射胰島素時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就要指導(dǎo)糖尿病患者正確掌握胰島素注射技術(shù)當(dāng)中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，包括注射部位的選擇、輪換，注射時(shí)是否揮皮、進(jìn)針角度、針頭在皮下的留置時(shí)間，注射后器材的規(guī)范廢棄等。通過強(qiáng)化教育，使糖尿病患者掌握規(guī)范化注射，才能確保血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)并減少并發(fā)癥及低血糖的發(fā)生。只有醫(yī)護(hù)人員和患者都關(guān)注胰島素治療中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能更好地實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，防止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

［1］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)［J］.中國糖尿病防治指南(試行本)，2004，12(6):283

［2］孫美紅.胰島素注射研究新進(jìn)展［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，(21):234

［3］李洪波.胰島素注射部位輪換方法探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，(23):467

［4］姜 濤.胰島素注射工具的研制進(jìn)展［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，(17):1246

［5］任會(huì)英.胰島素療法健康患者教育的難點(diǎn)分析及護(hù)理［J］.實(shí)用心腦血管病雜志，2010，(02):78