艾其海

（貴州省獨山縣人民醫(yī)院普外科 558200）

隨著重視對膽囊功能的再認(rèn)識，人們對保膽的意愿不斷增強(qiáng)，保膽手術(shù)正逐漸被接受。本院自2012年1月至2013年5月開展腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)91例。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91例，其中，男19例，女72例，年齡20～70歲，平均46歲。并存糖尿病2例。其中單發(fā)結(jié)石48例，多發(fā)結(jié)石43例，結(jié)石最大徑為4.5cm。無癥狀8例（8.8%），腹痛、腹脹癥狀明顯83例（91.2%）。術(shù)前脂餐試驗證實膽囊有功能81例，膽囊無功能10例。

手術(shù)適應(yīng)證：（1）非急性炎癥期膽囊結(jié)石；（2）膽囊壁厚小于或等于3mm（本組6例壁厚5mm患者要求保膽手術(shù)）；（3）B超及CT檢查證實膽囊大小形態(tài)正常，無萎縮、畸形、占位，無膽囊管結(jié)石，無膽管結(jié)石；（4）脂餐試驗證實膽囊功能良好（B超測定空腹與脂餐后膽囊收縮體積大于30%）；（5）無心、肺、肝疾病及凝血功能障礙；（6）患者有強(qiáng)烈保膽意愿（術(shù)前膽囊無功能10例，強(qiáng)烈要求保膽，故實行保膽手術(shù)）。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，建立氣腹，4孔法穿刺，于臍下戳孔放置10mm trocar作為觀察孔，于劍突下偏右戳孔放置10mm trocar、右鎖骨中線肋緣下1cm處放置5mm trocar及左鎖骨中線平臍處戳孔放置5mm trocar作為操作孔。顯露膽囊，盡量選擇膽囊底無血管區(qū)電凝切開后用組織剪剪開約2cm切口，輕擠壓膽囊將結(jié)石從膽囊底切口取出來，或取石鉗從膽囊底切口進(jìn)入膽囊腔夾取結(jié)石。取石困難時應(yīng)用膽道鏡取石網(wǎng)藍(lán)套取結(jié)石，結(jié)石取出膽囊腔后用膠手袋裝入并從劍下戳孔取出。取盡結(jié)石后，將纖維膽道鏡探頭從右鎖骨中線肋緣下1cm處trocar進(jìn)入膽囊腔，探查到膽囊腔無結(jié)石殘留并且膽囊管有膽汁向膽囊腔流動現(xiàn)象，證實膽囊管通暢，退出膽道鏡，用3－0可吸收線連續(xù)縫合膽管底切口。如遇多發(fā)結(jié)石或單發(fā)結(jié)石小于1cm者，取結(jié)石前，先用鈦夾將膽囊管夾閉，待取盡結(jié)石后再將鈦夾取出，以避免取石過程中細(xì)小結(jié)石從膽囊管進(jìn)入膽總管。從右鎖骨中線肋緣下戳孔放置膠管于膽囊底旁引流，術(shù)后1～2d無引流液后拔除引流管。

2 結(jié) 果

91例術(shù)中成功取盡結(jié)石90例（出院前均行B超復(fù)查），1例殘留0.4cm小結(jié)石，殘石率1.09%（1／91），經(jīng)服用熊去氧膽酸片5個月后結(jié)石溶解消失。共取出819枚結(jié)石，平均每例9枚，最多1例達(dá)438枚。手術(shù)時間30～120min，平均55 min，平均住院5.5d。術(shù)后發(fā)生2例膽漏，每日腹引管引出膽汁樣液體量30～80mL，引流7d后停止，全部治愈，無手術(shù)死亡病例。6例術(shù)前膽囊壁厚5mm，其內(nèi)回聲不均勻者，經(jīng)抗炎、利膽治療后3個月均恢復(fù)正常。10例膽囊無功能者術(shù)后2個月腹部B超顯示膽囊功能恢復(fù)正常6例，術(shù)后4個月B超顯示膽囊功能恢復(fù)正常4例。隨訪81例，隨訪時間3～15個月，平均12個月，B超檢查均無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

長期以來多數(shù)觀點認(rèn)為，膽囊結(jié)石常伴有急慢性膽囊炎，出現(xiàn)反復(fù)腹痛癥狀，同時膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生關(guān)系密切，并且可誘發(fā)膽源性胰腺炎的發(fā)生，故對膽囊結(jié)石的治療仍以手術(shù)切除膽囊為主。隨著對膽囊切除術(shù)后一系列并發(fā)癥的研究和探索，發(fā)現(xiàn)膽囊切除患者進(jìn)食后常出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，有文獻(xiàn)報道膽囊切除術(shù)后綜合征高達(dá)42%［1］，還會導(dǎo)致十二指腸反流和胃液反流［2］，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率較未行膽囊切除患者高4.5倍［3］。也提示膽囊具有重要功能，人們重視膽囊功能的程度逐漸提高，特別是年輕患者強(qiáng)烈要求保膽的意愿越來越增強(qiáng)，加上膽道鏡及保膽取石鏡等儀器的廣泛應(yīng)用，使微創(chuàng)保膽取石術(shù)得以逐漸開展。

近一年多來本院選擇適合病例，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開展保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石91例。作者體會：（1）術(shù)者首先要有從“切膽”到“保膽”的觀念轉(zhuǎn)變，以便于與患者溝通，可避免醫(yī)療糾紛。（2）術(shù)者應(yīng)具有一定的膽道外科經(jīng)驗和腔鏡操作技術(shù)，能熟練應(yīng)用膽道鏡和在腔鏡下縫合打結(jié)。（3）較多發(fā)結(jié)石病例取石時，將膠手袋置放于膽囊底切口旁，從膽囊腔夾取結(jié)石放入膠手袋再從劍突下戳孔取出，以避免結(jié)石散落腹腔難于尋找。（4）多發(fā)結(jié)石或單發(fā)結(jié)石小于1cm者，取石前先用鈦夾夾閉膽囊管，待取盡結(jié)石后再去除鈦夾，避免取石過程中細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管。（5）取盡結(jié)石后，從右鎖骨中線肋緣下trocar伸進(jìn)膽道鏡探頭于膽囊腔內(nèi)，順著膽囊袋“縱軸”行進(jìn)并轉(zhuǎn)動探頭方向探查各視野，以確保無結(jié)石殘留，并要觀察到黃色膽汁自膽囊管向膽囊腔流動現(xiàn)象，標(biāo)志膽囊管通暢。（6）用可吸收線連續(xù)縫合膽囊底切口，縫合應(yīng)嚴(yán)密且黏膜外翻，減少膽漏的發(fā)生。（7）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇膽囊炎癥狀輕，膽囊收縮功能良好，膽囊壁無明顯增厚，結(jié)石單發(fā)或少于3枚的患者［4－6］。有報告保膽取石術(shù)后1～2年，84%的病例膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮和顯影率明顯改善和恢復(fù)［7－9］。本組6例膽囊壁厚5mm保膽取石術(shù)后3個月恢復(fù)正常，10例術(shù)前膽囊無功能者術(shù)后數(shù)月功能恢復(fù)。（8）縫合線長度以15cm為宜，便于縫合打結(jié)，線太長纏繞會擾亂縫合打結(jié)。（9）腹腔鏡下膽囊功能正常者表現(xiàn)為：大小形態(tài)尚正常，膽囊壁色澤光亮偏藍(lán)，可見滋養(yǎng)血管網(wǎng)且壁薄。（10）保膽取石的禁忌證：膽囊萎縮，急性炎癥，膽囊壁增厚明顯（＞5mm），膽囊收縮功能差，膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓致膽囊管梗阻，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉或占位病變。（11）患者要有強(qiáng)烈保膽意愿，也是保膽取石術(shù)開展的必備條件。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，不但可行且具有微創(chuàng)效果，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不失為膽囊結(jié)石的非切除性治療的有效方法之一。

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