張維斌，杜朝新，蒲 川△，羅艷秋

（1.重慶市衛(wèi)生計生委體改處 401147；2.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016）

藥品是一種與人民群眾生命健康息息相關的特殊商品，具有高生命關聯(lián)性、高質(zhì)量性、高專業(yè)性和公共福利性等特點。藥品價格關系到藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，關系到政府財政和居民的經(jīng)濟負擔，關系到醫(yī)?；痫L險控制等多方利益。藥品價格兼具經(jīng)濟性和社會性兩大屬性，藥品市場的失靈使得資源達不到最優(yōu)配置，價格存在不合理之處，使得世界上絕大多數(shù)國家對藥品價格實施規(guī)制，以控制藥品費用的過快增長。藥品價格規(guī)制是政府直接控制價格或通過對藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、消費和補償進行協(xié)調(diào)和控制，間接影響藥品價格的一系列政策措施。按對價格控制的強度，分為直接定價、間接定價及其他規(guī)制體系［1］。

1 我國藥品價格規(guī)制的現(xiàn)狀

1.1 我國藥品價格規(guī)制政策發(fā)展歷程 我國藥品價格管理經(jīng)歷了從計劃經(jīng)濟時代的價格規(guī)制到市場經(jīng)濟時代的基本放開，再到市場與價格規(guī)制相結(jié)合的過程。20 世紀80年代后期，醫(yī)藥價格都是由政府直接制定。1996年，為加強藥品價格管理，整頓藥品價格秩序，原國家計委出臺了《藥品價格管理暫行辦法》，這標志著我國開始了正式的藥品價格管理。近十多年來，國家有關部門制定出臺了一系列針對藥品價格管理的法律、法規(guī)和政策，初步形成了我國的藥品價格規(guī)制政策體系。

1.2 我國對藥品價格規(guī)制的原則 總體原則是：宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，實行政府定價、政府指導價和市場調(diào)節(jié)價三種定價方式，主要采取成本加成的定價方法。對藥品定價目錄中由政府財政統(tǒng)一購買，免費向特定人群發(fā)放的藥品，實行政府定價，由政府價格主管部門制定出廠（口岸）價格。對藥品定價目錄中其他藥品實行政府指導價，由政府價格主管部門制定最高零售價格，其中麻醉藥品和一類精神藥品同時制定最高出廠（口岸）價格。對那些治療效果、毒副作用、治療費用有明顯優(yōu)勢的政府定價的藥品可以申請單獨定價。對實行市場調(diào)節(jié)價的藥品，由經(jīng)營者依據(jù)其生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求狀況等因素，按照公平合法、誠實守信原則自主制定和調(diào)整價格。

1.3 我國藥品價格的主要形成方式 （1）出廠價，指藥品生產(chǎn)企業(yè)向物價部門申請核準的價格或者自主確定的價格。（2）集中招標價，指各省級政府藥品集中招標，采購機構(gòu)通過“雙信封制度”等方式，確定的公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購最高價格。（3）采購價，指公立醫(yī)療機構(gòu)在集中招標價的基礎上，通過“二次議價”等方式，形成的實際成交價；或其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等實際購買藥品的價格。（4）零售價，指公立醫(yī)療機構(gòu)在招標價或采購價基礎上，順加15%左右或?qū)嵭辛慵映纱_定的銷售價格；以及其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等，在不超過政府指導價的前提下，根據(jù)市場競爭情況自行確定的銷售價。（5）政府指導價，指國家發(fā)改委就納入政府定價范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價。

1.4 我國藥品價格規(guī)制的成效 多年來，我國先后采取了管制藥品最高零售價、管制公立醫(yī)院的購銷加價率、實施差別加價率、禁止折扣、管制單處方開藥量和均次費用、管制公立醫(yī)院藥占比、政府集中招標采購、藥品收入收支兩條線、單一貨源承諾（一省一品一規(guī)一廠）、嚴厲打擊藥品回扣等商業(yè)賄賂行為、公立醫(yī)療機構(gòu)藥品零差率銷售等一系列規(guī)制措施，但收效甚微，藥品價格虛高問題越演越烈。雖然國家從1997年到2011年先后27次對藥品價格進行調(diào)整，宣稱累計降價金額超過900 億元［2］；但是患者并沒有感受到藥品費用相應下降，反而逐年上升，并出現(xiàn)了政府降價藥品“一降就死”等怪現(xiàn)象。

2 我國藥品價格規(guī)制中存在的主要問題

2.1 藥品價格監(jiān)管體制不完善 藥品管理職能分散，難以對藥品價格進行綜合管理。目前，我國藥品審批管理在國家食藥監(jiān)局，藥品價格管理在國家發(fā)改委物價部門，藥品生產(chǎn)管理在工信部，藥品流通管理在商務部，藥品醫(yī)保報銷管理在人社部、衛(wèi)生部等，各部門的管理都與藥品價格的形成有著密切的關系。由于管理職能分散，管理權(quán)限條塊分割，導致藥品管理各環(huán)節(jié)相互脫節(jié)的現(xiàn)象比較突出，難以建立藥品價格管理的問責機制，對藥品生產(chǎn)企業(yè)虛報成本、虛高定價缺乏有效的監(jiān)管和約束能力。而由于信息不對稱，藥品消費者也難以發(fā)揮對藥品的監(jiān)督權(quán)。藥品價格既不反映生產(chǎn)成本，也不反映市場供求關系［3］。

2.2 藥品定價機制不合理

2.2.1 政府定價藥品范圍過窄，政府對藥價的管控力不足。目前我國實行政府定價的藥品種類只占市場上藥品流通數(shù)量的20%，這意味著80%的藥品價格由藥企自主定價，不受任何上限比率限制，而日本等國政府定價涵蓋90%以上藥品。這樣藥品的市場價格形成機制在市場上占據(jù)主導地位，從而影響和扭曲了藥品的政府定價機制。

2.2.2 成本加成定價法弊端較多，為虛高定價帶來可乘之機。我國藥品政府定價方法以成本加成定價法為主，定價方法單一，弊端較多。（1）社會平均成本難以測定。藥品定價依據(jù)是社會平均成本，但不同企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，難以測算，使藥品定價缺乏科學依據(jù)，隨意性很大。（2）企業(yè)的真實成本難以掌握。藥品生產(chǎn)過程比較復雜，專業(yè)性強，技術工藝和成分配制的不同，以及嚴格執(zhí)行GMP與非GMP企業(yè)的生產(chǎn)成本就會有較大差異。價格管理部門難以獲得藥品真實的生產(chǎn)成本信息，不少企業(yè)虛報、瞞報真實成本，為自身利潤、銷售費用、回扣等留足空間。（3）物價部門采取調(diào)查市場價格倒推出廠價的方式，從某種程度上來說是對企業(yè)市場定價的一種承認，所制定的價格就會比較高，藥品價格規(guī)制就難以取得理想的效果［4］。（4）采取順加作價的定價原則拉長了流通鏈條?！案哌M高出、低進低出”的政策，使每個流通環(huán)節(jié)都可以據(jù)此加價，刺激了各個流通環(huán)節(jié)加價銷售，特別是銷售高價藥的熱情。也造成了不同地區(qū)之間、社會零售藥店之間以及醫(yī)院和藥店之間，由于進藥的時間或渠道不同，購進的同一藥品出現(xiàn)不同價格，最終使藥品零售價格發(fā)生混亂［5］。（5）藥品定價忽略藥品臨床效用和質(zhì)量。我國尚未全面開展藥物經(jīng)濟學評價，未能根據(jù)藥物臨床使用質(zhì)量、效果和效價比等結(jié)果合理制定藥物價格。

2.2.3 藥品分類定價政策不完善，不利于新藥研發(fā)。（1）新藥定價未充分考慮研發(fā)成本。我國新藥在專利期或行政保護期內(nèi)基本上都是獨家經(jīng)營，其價格納入政府定價范圍。按照成本加成定價法，雖然對其利潤率從寬，但主要考慮了物化成本，未充分考慮新藥的研發(fā)周期長、投入大、風險高、創(chuàng)新強等研發(fā)成本。使藥企很難在短期內(nèi)收回投資，影響藥企研發(fā)創(chuàng)新積極性［6］。（2）仿制藥差比價規(guī)則不合理。我國藥品差比價規(guī)則對仿制藥市場的約束作用有限，出現(xiàn)了仿制藥市場多、散、亂的局面，一藥多名、多規(guī)、多價的現(xiàn)象十分突出。

2.2.4 藥品定價透明度不高，公眾參與和監(jiān)督不夠。我國藥品定價尚未建立完善的論證會、聽證會和公示等制度，主要由物價管理部門根據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的申報成本，按照成本加成法確定，公眾參與度低，群眾反映“暗箱操作”多。同時藥品定價機制、企業(yè)生產(chǎn)成本、政府定價結(jié)果以及市場價格監(jiān)測等情況向社會公示不夠，社會各界難以發(fā)揮監(jiān)督作用。

2.3 藥品生產(chǎn)流通體制不健全

2.3.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)“散小多”，整體競爭力弱。目前我國有近5000 家制藥企業(yè)，中小企業(yè)約占2／3，呈現(xiàn)出重復建設，規(guī)模較小，集中度低，自主研發(fā)能力弱的特點。不少企業(yè)靠仿制藥品獲取利潤，缺乏研制開發(fā)新藥獲取利潤的動力［7］。由于新藥審批政策不完善，制藥企業(yè)通過改變劑型、規(guī)格、包裝、名稱、給藥用途，添加少數(shù)成分，申報新藥名、新商標等辦法推出所謂“新藥”，然后利用單獨定價政策或企業(yè)自主定價政策重新定價為高價藥品。這樣就為藥品銷售各環(huán)節(jié)、各利益群體留足利潤空間，從而占領市場。出現(xiàn)了價格越高、折扣越大、回扣越高，藥品越好銷售的現(xiàn)象。

2.3.2 藥品流通環(huán)節(jié)利益關系復雜，流通成本過高。（1）藥品流通秩序混亂。藥品從生產(chǎn)、銷售到患者，一般經(jīng)過6～9 個環(huán)節(jié)，藥品流通交易主體眾多，各環(huán)節(jié)利益關系復雜，“潛規(guī)則”尋租的情況盛行，各種交易費用多。企業(yè)往往將所有的流通費用全部計入成本，體現(xiàn)在藥品的價格上，最終轉(zhuǎn)嫁給藥品消費者［8］。（2）藥品分銷集中度低、物流配送水平低。我國有藥品批發(fā)企業(yè)1.3 萬多家，銷售企業(yè)多、散、小狀況十分突出，配送能力不足，配送范圍局限，無法體現(xiàn)規(guī)模效益，配送成本高昂。例如，我國最大的3 家批發(fā)商僅占國內(nèi)市場份額的20%，法國最大的3 家高達95%，美國前3 位的高達96%［9-10］。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)的壟斷性使高價藥品的使用缺乏制約機制 我國公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道，藥品總銷售額的80%以上是通過醫(yī)院銷售［11］。相對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)而言，醫(yī)院是絕對的壟斷買方；相對患者而言，醫(yī)院又處于絕對的壟斷賣方。醫(yī)院（醫(yī)生）不僅受患者委托代為選擇恰當?shù)乃幤罚执砘颊吲c自己進行藥品交易，屬于典型的“自己代理”行為，其交易內(nèi)容完全是代理人意志的體現(xiàn)［12］。由于財政對公立醫(yī)療機構(gòu)投入嚴重不足，且醫(yī)療服務定價普遍低于成本，15%的藥品加成就成了醫(yī)院主要的收入來源，以維持醫(yī)院人員工資福利、基本建設、設備購置、日常運行等費用，所以醫(yī)院更加偏好高價藥。醫(yī)生憑借著專業(yè)技術優(yōu)勢、法定處方權(quán)等技術壟斷，憑借醫(yī)患雙方信息嚴重不對稱的信息壟斷，加之現(xiàn)行按項目付費的支付方式使醫(yī)院缺乏主動控費的動力，醫(yī)務人員工資收入遠低于其勞動付出，藥品“回扣”成為彌補其勞動價值的方式。因此，醫(yī)院進“高價藥”，醫(yī)生開“高價藥”的現(xiàn)象普遍存在，患者只能被動接受［13］。

我國藥品價格規(guī)制在以上四方面存在著較嚴重的綜合性問題。其核心是定價機制不合理、不科學，造成了巨大的產(chǎn)銷利潤空間，并為此形成了產(chǎn)-銷-醫(yī)強大的牢固的既得利益群體，共同推升藥品價格節(jié)節(jié)攀升。這不僅給老百姓帶來了看病貴的問題，而且不利于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展，導致社會資源的浪費，制約了經(jīng)濟的發(fā)展，阻礙了和諧社會的構(gòu)建進程。

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