武 陽，趙亞萍，楊 東，周桂升，甘之錄，霍文謙

（解放軍第四七四醫(yī)院：1.泌尿外科；2.特診科，烏魯木齊 830011；3.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042）

經(jīng)皮腎鏡碎石或輸尿管鏡碎石是目前治療復(fù)雜腎盂及輸尿管結(jié)石的主要方式，然而存在一定的局限性及禁忌證［1］。近年來腹腔鏡技術(shù)在尿路結(jié)石的應(yīng)用一定程度上彌補了腔內(nèi)技術(shù)的不足，但其處理結(jié)石過程中出現(xiàn)的結(jié)石移位、殘留等問題很棘手［2－3］。作者在后腹腔鏡腎盂和輸尿管切開取石過程中利用膽道鏡輔助，成功解決了這一難題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例，年齡28～51歲，平均37.4歲。術(shù)前均行CT尿路造影了解結(jié)石大小、位置及集合系統(tǒng)積水情況，其中腎盂結(jié)石3例（左側(cè)1例，右側(cè)2例），輸尿管上段結(jié)石5例（左側(cè)3例，右側(cè)2例），均為單發(fā)結(jié)石伴集合系統(tǒng)積水。2例輸尿管上段結(jié)石因體外沖擊波碎石（ESWL）治療失敗后選擇后腹腔鏡取石，其余均直接選擇腹腔鏡取石，取石過程中因發(fā)生結(jié)石移位或殘留結(jié)石，決定嘗試使用膽道鏡輔助取石。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉成功后，留置16F尿管并夾閉。取健側(cè)臥位，升高腰橋，充分伸展肋弓與髂嵴間隙。于患側(cè)腋后線肋緣下交界處做2cm切口（A點）切開皮膚及皮下組織，血管鉗撐開腰背筋膜，用手指推開腹膜及腹膜后脂肪，置入自制氣囊后注水400～600mL充分?jǐn)U張腹膜后間隙。取出氣囊后在手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下（B點）和腋中線髂嵴上方（C點）穿刺Trocar，A點置入Trocar，建立CO2氣腹維持壓力12～15cm Hg，以C點作為觀察孔，A、B孔作為操作孔。分離腰大肌前間隙，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)石位置在腹膜后找到并分離腎盂或輸尿管。暴露結(jié)石段腎盂或輸尿管后以自制尖刀（將11號手術(shù)尖刀片截斷后用腹腔鏡針持鉗夾后使用）在結(jié)石上方或沿結(jié)石縱行切開輸尿管或腎盂1～2cm，用分離鉗鉗取結(jié)石。8例患者在腹腔鏡取石過程中出現(xiàn)結(jié)石上移及殘留，決定用膽道鏡輔助取石。將纖維膽道鏡在腹腔鏡監(jiān)視下從A點Trocar置入后腹腔經(jīng)腎盂或輸尿管切口探入尋找結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后從膽道鏡操作孔置入取石籃套取結(jié)石，緩慢將結(jié)石牽出切口，將膽道鏡與Trocar一起退出后取出結(jié)石。腎盂及輸尿管切口均在置入雙J管后在后腹腔鏡下用4／0可吸收線全層間斷縫合。

2 結(jié) 果

8例手術(shù)中腎盂切開取石3例，輸尿管上段切開取石5例，在腹腔鏡取石過程中，4例因結(jié)石上移至腹腔鏡視野外被迫利用膽道鏡輔助取石，另4例在取石過程中發(fā)生結(jié)石斷裂，殘留結(jié)石上移，故利用膽道鏡輔助取出殘留結(jié)石。8例手術(shù)均順利完成，無一中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間69～170min，平均105min；取出結(jié)石最大直徑1.2～2.2cm。術(shù)后留置傷口引流管3～5d，留置尿管5～7d。雙J管在術(shù)后2周取出，復(fù)查B超無結(jié)石殘留。8例患者均隨訪6個月無漏尿、感染、輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3 討 論

針對腎盂及輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法很多，包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡（含硬鏡和軟鏡），但這些微創(chuàng)方法均有其各自的局限性和禁忌證［1，4］。比如經(jīng)皮腎鏡的感染、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時有腎臟切除風(fēng)險甚至生命危險［5］。輸尿管鏡（包括軟鏡）在處理腎盂、輸尿管上段結(jié)石時操作難度較大，存在輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥的風(fēng)險，在碎石裝置的擊打及灌注液的沖洗下，結(jié)石容易移位進入腎臟，造成手術(shù)后結(jié)石殘留［6］。此外，在處理復(fù)雜結(jié)石或結(jié)石伴有腎盂、輸尿管狹窄時，單純的腔內(nèi)治療無法滿足需要［2，7］。此外高齡、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心血管疾病等高?；颊哌x擇腔內(nèi)治療有風(fēng)險。因此腎盂或輸尿管切開取石仍是處理上尿路結(jié)石的術(shù)式之一。

腹腔鏡治療上尿路結(jié)石是上世紀(jì)90年代出現(xiàn)的新技術(shù)，操作大多經(jīng)后腹腔，該手術(shù)方式入路微創(chuàng)，不用切斷肌肉，可完全達到開放手術(shù)取石效果，術(shù)中不損傷腎臟，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸顯露其優(yōu)勢，所以很受臨床醫(yī)生青睞［8］。但腹腔鏡處理上尿路結(jié)石也會遇到問題，作者在后腹腔鏡腎盂或輸尿管切開取石中遇到8例結(jié)石移位及殘留結(jié)石。作者認(rèn)為后腹腔鏡處理上尿路結(jié)石過程中，術(shù)者需要通過器械鉗夾感知結(jié)石，加上麻醉影響，結(jié)石容易移位或殘留，一旦結(jié)石移位至腎內(nèi)，腹腔鏡便無法繼續(xù)操作。所以腹腔鏡取石是否能為治療上尿路結(jié)石首選還有爭議［9］。但作者在處理8例結(jié)石移位或殘留結(jié)石時嘗試了膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡取石，8例患者均獲得成功，所以作者認(rèn)為在膽道鏡輔助下可大大提高后腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石的成功率。

在膽道鏡輔助后腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石中，作者的體會是雙鏡的配合很關(guān)鍵。膽道鏡需要在腹腔鏡監(jiān)視下從輸尿管或腎盂切口探入腎內(nèi)尋找結(jié)石，找到結(jié)石后用套石籃套住結(jié)石后，也需要在腹腔鏡監(jiān)視下緩緩?fù)顺?。術(shù)者需要在兩套監(jiān)視系統(tǒng)下明確膽道鏡在腔內(nèi)的情況及鏡體在腔外扭曲情況，這樣才能保證膽道鏡進出腎盂或輸尿管切口時保持最佳角度，減少損傷。膽道鏡輔助取石的方法雖然可以解決后腹腔鏡腎盂或輸尿管切開取石中的結(jié)石移位或殘留問題，但這種方法不宜作為各類腎盂、輸尿管結(jié)石甚至腎盞結(jié)石一線治療的首選。雖然國內(nèi)少數(shù)作者報道將鈥激光應(yīng)用于膽道鏡或輸尿管軟鏡聯(lián)合腹腔鏡治療上尿路結(jié)石中，也取得了較好的療效，但尚未有與經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡的療效和并發(fā)癥方面的比較［10－12］。作者認(rèn)為后腹腔鏡治療上尿路結(jié)石的目的是減少經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡的并發(fā)癥或處理其不能處理的結(jié)石，應(yīng)選擇好適應(yīng)證或容易操作的病例；如果是腎內(nèi)性腎盂或巨大腎盂結(jié)石或鹿角形結(jié)石，或腹腔鏡取石過程中預(yù)計注定需要聯(lián)合膽道鏡或輸尿管軟鏡碎石，不宜首選腹腔鏡取石。

總之，后腹腔鏡腎盂或輸尿管切開取石是治療上尿路結(jié)石的方法之一，特別是基層醫(yī)院不具備經(jīng)皮腎鏡碎石設(shè)備時，可作為結(jié)石微創(chuàng)治療的選擇。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或輸尿管軟鏡輔助技術(shù)可解決后腹腔鏡取石過程中結(jié)石移位或殘留問題，提高取石成功率。

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