孫多振 梁玉慶

（內蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院急診科 內蒙古 阿拉善盟 750306）

我院自2009年10月～2013年10月5年間共收治32例多發(fā)傷復合傷患者進行分析，認為多發(fā)傷復合傷患者因傷情復雜急重，合并有多部位傷或夾雜有燒傷燙傷等復合傷，要提高搶救成功率，應建立一個具有豐富急救經驗、組織協(xié)調能力強、以外科醫(yī)師為主的急救小組，對就診的傷員迅速做出診斷，集中力量現(xiàn)場搶救致命傷，密切觀察和有效處理多發(fā)傷復合傷。搶救過程應急而不亂，臨床和輔助科室醫(yī)、護、工有效分工合作，優(yōu)先搶救“急、危、重”傷員?，F(xiàn) 將急救體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男23例，女9例；年齡20～65歲。傷情分布：2個受傷部位27例，3個以上受傷部位17例；顱腦傷為主21例，胸傷為主13例，腹傷為主25例，四肢、骨盆、脊柱傷30例，合并燒傷燙傷1例。

1.2 治療方法

1.2.1 早期救治：接診后應首先了解外傷史（時間、部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，有無飲酒及使用藥物史、關系到有無酒后駕車等違反交通法規(guī)等情況），查看呼吸、瞳孔及傷部情況，了解血壓、脈搏及胸腹腔情況，確保呼吸道的通暢，清除呼吸道異物，必要時行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧，迅速建立有效的靜脈通道，晶體液擴容抗休克并做交叉配血，盡快補充血紅細胞懸液、血漿等膠體液，留置尿管觀察尿量、顏色監(jiān)測生命體征及對治療的反應。同時對四肢的開放性骨折予止血、包扎、簡單固定，以利于搬運［1，2］。

1.2.2 生命體征平穩(wěn)后的系統(tǒng)治療：（1）抗休克治療：實質上還屬于早期救治。嚴重創(chuàng)傷性休克，補充血容量是成功的關鍵，因此可在半小時內輸入2000m1液體，包括晶體液和膠體液，為防止發(fā)生間質水腫，可輸入血、血漿和白蛋白，而在有活躍出血情況下，延遲液體復蘇優(yōu)于即時液體復蘇，高滲溶液使用時，注意會增高血壓加重出血，在抗休克治療的同時注意避免補液速度過快可能造成心肺負擔過重而致肺水腫心功能不全。（2）各器官系統(tǒng)損傷處理原則：21例顱腦傷中，盡早應用甘露醇、速尿、地塞米松等藥物降顱壓、減輕腦水腫，有手術指證的硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷盡早行手術清除血腫，去骨瓣降顱壓治療，清除血腫，去骨瓣降顱壓治療是治療的關鍵［3，4］；13例胸傷中11例單側血氣胸行胸腔閉式引流術，保持呼吸道的通暢，改善呼吸功能，確保有效血氣交換是原則［5～7］；25例腹傷中19例脾破裂行脾切除術，6例肝破裂5例手術修補加引流術，1例非手術治療，腹部實質性臟器的損傷手術原則是切除或修補，在兒童的脾破裂中，盡可能采用非手術方法治療，因為脾臟在兒童體內是一個重要的免疫器官［8～11］；30例四肢、骨盆、脊柱傷根據(jù)有無合并血管、神經或內臟器官損傷分別急診或近期手術、非手術治療［9，10，12］。（3）創(chuàng)傷的再審定：在各種嚴密的監(jiān)護下，為防止遺漏診斷、傷情的動態(tài)觀察、還應反復檢查傷員的傷情，以便及時診治，減少并發(fā)癥，降低死亡率［8］。（4）嚴重多發(fā)傷的營養(yǎng)問題：在創(chuàng)傷后機體發(fā)生了內分泌和代謝的改變，呈現(xiàn)高代謝，蛋白分解大于合成，機體呈負氮平衡，無足夠的能量、氮源和其它營養(yǎng)物質，來修復創(chuàng)傷，此時的營養(yǎng)支持，實際上是治療的一部分。我們在對營養(yǎng)支持的要求上兼顧熱量、蛋白質、脂肪乳、維生素、電解質等多方因素，收到了較好的效果。（5）嚴重多發(fā)傷的預防感染問題：重癥多發(fā)傷復合傷特別是開放性或內開放性創(chuàng)傷患者原則上早期大劑量聯(lián)合應用抗生素預防感染，創(chuàng)口有嚴重污染者要作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏，開放性創(chuàng)口還要在24h內肌注破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。（6）并發(fā)MODS問題：在治療的同時注意兼顧各器官功能的復蘇和營養(yǎng)，尤其是心肺復蘇后患者特別要注意內環(huán)境的平衡，防止重要臟器功能的損害，創(chuàng)傷臟器是首要支持的對象，呼吸循環(huán)及腎功能是老齡患者易發(fā)生紊亂、衰退和衰竭的器官要特別關注。（7）嚴重多發(fā)傷的手術治療問題：多發(fā)傷的病情嚴重，發(fā)病機制錯綜復雜，病變相互影響，形成惡性循環(huán)，如及時手術可阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)；若處理不當，手術能加重病情，因此，嚴格掌握手術適應證甚為重要，及時掌握手術時機，合理安排手術先后順序，一般按搶救、急診和擇期手術順序進行，先顱腦、后胸腹、最后四肢脊柱；先無菌、后有菌；有時也可急診手術與擇期手術同時進行［5，15］，其優(yōu)點為免受再次手術的痛苦，減少術后牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷痛，方便術后護理，便于早期功能鍛煉，減少醫(yī)療費用，縮短住院時間。

2 結果

本組32例中死亡5例（不含院前死亡），其余滿意出院。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷指在同一交通事故致傷因素（加速撞傷、擠壓傷、碾挫傷、減速傷）下，使2個或2個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，其中有一處是危及生命的或合并休克。

因此，凡具有以下2條或2條以上的均可診斷多發(fā)性創(chuàng)傷。（1）顱腦外傷：顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折。（2）頸部損傷：大血管損傷或頸椎損傷。（3）胸部損傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心、肺、氣管、縱隔、橫隔和大血管損傷。（4）腹部損傷：腹腔內實質、空腔臟器損傷、出血、后腹膜血腫。（5）脊柱骨折伴有神經損傷。（6）骨盆骨折伴有休克。（7）上肢長骨干、肩胛骨骨折。（8）下肢長骨干骨折。（9）四肢廣泛撕脫傷。（10）泌尿、生殖系損傷：腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂。如合并燒傷和燙傷等因素則稱為復合傷。其臨床特點是：（1）暴力大，傷情嚴重；處理復雜，常易顧此失彼；（2）多臟器損傷多見；（3）脊柱骨折、脫位、截癱多見；（4）顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂多見；（5）開放骨折多見；（6）并發(fā)癥多，致殘、死亡率高。（7）涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，部分合并燒傷等復合傷［14，15］，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉。

總結我院多發(fā)傷復合傷患者急救治療的經驗有：（1）保證早期到達，早期及時救治，做到警醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)護同步；平時即建立一個自上而下的急救網絡，是搶救成功的一項重要保證。急診科在接到急救報警時立即報醫(yī)務科并在醫(yī)務科的統(tǒng)一組織協(xié)調下組織全院臨床科室參加急救，尤其是夜間、節(jié)假日人力不足的情況下調動一切可以調動的力量。我院急救醫(yī)護人員都經過系統(tǒng)的急救訓練，既有?？浦埽质峭浦?，特別是對如嚴重休克、嚴重血氣胸等需立即急救且禁止搬動的患者現(xiàn)場實施與院內同等的搶救，對氣管插管困難者現(xiàn)場實施氣管切開術，保證了高水平救治的實施，實現(xiàn)了將院內急救搬到院前，提高了整體救治水平。（2）將院內急救進一步延伸到院前，特別是對特危重患者實現(xiàn)了醫(yī)院搬到現(xiàn)場，最大努力維持了病人的基礎生命，提高了整體救治率。（3）科學化、規(guī)范化、程序化、制度化、高質量的實施院前急救，對出車時的各種數(shù)據(jù)（如出車時間、患者的體征、急救措施、療效等）填表匯報、交班、存檔，總結有無不足之處，促使急救水平提高，并從法律的角度做好自我完善、自我保護。（4）可以促使醫(yī)務人員做好早期發(fā)現(xiàn)潛在危險情況，早期治療，防止誤診、漏診的發(fā)生。（5）提高了救護車急救設備的使用率，同時提高了設備投資的回收。（6）提高了急救人員的社會地位，穩(wěn)定了急救隊伍。

［1］蔡汝賓.創(chuàng)傷救治的進展.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（5）：291

［2］揚映波，王正國，朱佩芳，等.交通事故傷流行病學調查中若干 要素分析.中華創(chuàng)傷雜志，1993，9（2）：79

［3］楊建，石應康，楊寧，等.中國人創(chuàng)傷住院調查——創(chuàng)傷原因、部位、程度、救治和結局分析.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13（6）：329-332

［4］石應康.胸部創(chuàng)傷的診斷治療進展.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）：65-66

［5］蘇鴻熙，劉世恒.現(xiàn)代多發(fā)傷治療學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1993，383-387

［6］華積德.急癥手術搶救危重創(chuàng)傷32例報告.創(chuàng)傷雜志，1995，1：81

［7］劉奇效.嚴重多發(fā)傷的搶救.中國危重病急救醫(yī)學，1992，4：115

［8］孟力，楊瑞和，徐潔，等.急癥危重傷病號早期實施確定性搶救治療的探討.第二軍醫(yī)大學學報，1994，15：476

［9］華積德，沈炎明，聞兆章.急癥室剖腹治療腹部骨盆骨折危重病例報告.實用外科雜志，1990，10：46

［10］王一鏜.努力提高我國創(chuàng)傷急診救治水平.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13：203

［11］萬建華，費蘇平.重癥閉合性腹外傷的急救.急癥醫(yī)學，1997，6：86

［12］于建新，陳毅軍，馬岳峰，等.急癥科一期治療多發(fā)傷探討.中華創(chuàng)傷雜志，1997，6：204

［13］張萬光，馬岳峰，周文，等.多發(fā)傷一期處理.急癥醫(yī)學，1997，6：157

［14］景炳文.急癥急救學.上海：上海科學普及出版社，1995，477-578

［15］王正國.加強交通事故傷的研究.中華創(chuàng)傷雜志，1990，6（1）：1