李樹春

（瀾滄縣第一人民醫(yī)院傳染科 云南 瀾滄 665600）

世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，約有300萬人死于結(jié)核病，它是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。在結(jié)核病疫情下降趨勢中，結(jié)核病流行高峰移至老年，這一特征是全球結(jié)核病流行的普遍現(xiàn)象［1］。而對其主要采取抗撈治療，抗結(jié)核藥物與其他藥物一樣，其治療作用和不良反應(yīng)構(gòu)成了藥物作用的兩重性，并在一定程度上影響化療工作的順利進(jìn)行［2］。如何達(dá)到良好的治療效果，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生是臨床醫(yī)生不斷探索的課題，本文對我院2009年1月－2013年6月收治的210例老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源：2009年1月－2013年6月在本院收治的≥60歲的肺結(jié)核病人210例，其中男性121人，女性89人，年齡60～78歲，平均64.5歲，病程4個(gè)月～8年。初次患結(jié)核病66例，復(fù)治患者144例。

1.2 臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰182例，咯血32例，發(fā)熱69例，盜汗71例，頭暈46例，氣促胸悶48例，胸痛31例，體重減輕、消瘦85例，乏力65例，納差23例，無任何癥狀的41例。有合并癥129例，占全部病例的62.43%，其中慢性阻塞性肺病74例，糖尿病16例，高血壓11例，冠心病10例，例，慢性支氣管炎6，病毒性肝炎4例，哮喘3例，肺癌3例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。

1.3 胸部X線、CT表現(xiàn)：肺下野斑片狀陰影90例，肺上野片狀密度不均陰影48例，空洞性陰影43例，胸腔積液21例，結(jié)節(jié)狀陰影9例，肺不張各7例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片找到結(jié)核桿菌102例，占48.57%，培養(yǎng)陽性51例，占24.29%，兩者均陰性66例，占31.43%.；結(jié)核菌素試驗(yàn)：（PPD 50IU／ml），陰性53例，“＋”41例，“＋＋”71例，“＋＋＋”或有水泡45例。

2 治療方法及藥物反應(yīng)

2.1 治療方法：“常規(guī)療法”由于療程太長，病人常常不能堅(jiān)持全程治療而影響療效，所以選用全國統(tǒng)一的短程化療方案進(jìn)行治療，可將療程縮短至6－9個(gè)月，而療效無明顯差異。初治肺結(jié)核66例采用2HRZ／7HRE，復(fù)治144患者根據(jù)用藥史，選擇既往未用過的藥物，多為H、R、E、丁胺卡那針以及左氧氟沙星等。在化療過程中出現(xiàn)肝功能輕度損傷未予特殊處理32例，占病例的15.24%，其余80例不良反應(yīng)的患者給予護(hù)肝、對癥等相應(yīng)治療不良反應(yīng)消失，其中完成原治療方案30例，占病例的14.28%，停藥或者改變治療方案或共44例，占病例的20.95%，肝功能損害較重住院治療2例，占病例的0.95%。有4例終止治療，占病例的1.9%。

2.2 不良反應(yīng)：210例患者治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)共112例，占53.33%，其中21例合并2種及以上不良反應(yīng)。（1）肝功能異常63例，表現(xiàn)為ALT升高或者同時(shí)伴有總膽固醇升高；（2）過敏反應(yīng)：12例，表現(xiàn)為皮疹，皮膚搔癢，全身發(fā)熱等；（3）神經(jīng)系統(tǒng)異常：11例，表現(xiàn)為頭痛，頭暈，失眠，肢端麻木；（4）關(guān)節(jié)痛血尿酸高17；（5）血液有形成分異常9例。主要表現(xiàn)為血白細(xì)胞低于正常值下限4.0×109／ml。

3 結(jié)果

經(jīng)過化療治療后，121例癥狀減輕消失，113例X線檢查病兆好轉(zhuǎn)，痰菌陰轉(zhuǎn)100例，有效率90.45%；病情惡化16例死亡，死亡率7.62%。

4 討論

全球有1／3的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，我國有約5.5億人也受到結(jié)核分枝桿菌感染［3］。每年約有13萬人死于結(jié)核病。肺由于與外界相通，容易遭到外界微生物侵襲，肺的防御機(jī)能，隨著人均壽命延長，氣道反應(yīng)性降低、咳嗽反射減弱、纖毛功能消退，加上肺的老化、肺泡彈性下降、呼吸肌力減弱、肺泡內(nèi)殘存氣體增多，是老年易受感染的原因。另外，老年人缺乏定期的體格檢查，加上臨床癥狀及胸部X線影像均不典型，不易被早期發(fā)現(xiàn)，使老年肺結(jié)核的早期診斷及治療難度加大，易延誤治療。

臨床上，老年肺結(jié)核特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：（1）臨床癥狀不典型，本組病例中典型的結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)較少，發(fā)熱69例，占32.84%，盜汗71例，占33.81%，部分老年肺結(jié)核患者無臨床癥狀，僅僅在體檢或者因其他疾病就診行X線攝片檢查時(shí)得以發(fā)現(xiàn)；（2）合并癥與并發(fā)癥多，有合并癥129例，占全部病例的62.43%；（3）胸部X線、CT表現(xiàn)特殊，本組肺結(jié)核病灶多位于肺下野，以慢性纖維空洞病灶和干酪性肺炎為主。（4）痰結(jié)核菌陽性率高，痰涂片找到結(jié)核桿菌102例，占48.57%；（5）病情進(jìn)展快，病死率高，本組病例病情惡化死亡16例，死亡率7.62%。（6）不良反應(yīng)發(fā)生率高。老年結(jié)核患者因生理老化，各系統(tǒng)功能衰退，機(jī)體耐受性差，對抗結(jié)核藥物的吸收和代謝能力降低，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率高。本組資料顯示210例老年肺結(jié)核患者中發(fā)生不良反應(yīng)共112例，占53.33%，使其停藥或者改變治療方案44例，占病例的20.95%，其中肝功能異常占所有不良反應(yīng)的63例，占不良反應(yīng)病例的56.25%，損害較重住院治療2例，占病例的0.95%，有4例終止治療，占病例的1.9%。另外因?yàn)橐蠡颊叨喾N抗結(jié)核藥1次頓服，大大增加了患者胃腸道以及頭暈，頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率，導(dǎo)致患者難以全程、規(guī)律用藥，甚至斷藥或拒絕治療。

所以，我們在臨床工作中，對老年性肺結(jié)核患者要掌握其臨床特點(diǎn)，在選擇抗結(jié)核藥物和制定化療方案時(shí)，宜采用靈活的用藥方式以及適用于老年肺結(jié)核的個(gè)體化治療方案，藥物的搭配和劑量應(yīng)盡可能恰到好處，以提高老年結(jié)核病患者服藥的依從性，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，具有特殊危險(xiǎn)因素的病人更應(yīng)縮短復(fù)查時(shí)間，防止嚴(yán)重肝功能損害的發(fā)生，保證抗結(jié)核療程完成，達(dá)到理想的治療效果。

［1］謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999

［2］屠德華.試論耐藥結(jié)核病的發(fā)生［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（6）：403－405

［3］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.39－56