石 寧 王魯濱 郭 麗

（水城礦業(yè)總醫(yī)院心內(nèi)科 貴州 六盤(pán)水 553000）

埋藏式起搏器是目前治療緩慢性心律失常最有效的方法，我院2009年7月至2013年7月共安裝45例埋藏式心臟起搏器，所有患者由心律過(guò)緩所至癥狀均緩解，但術(shù)中、術(shù)后遇到的問(wèn)題總結(jié)如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象：選擇我院2009年7月至2013年7月埋藏式起搏器安置患者45例，男33例，女12例，年齡23－82歲，平均年齡62歲。心律失常表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例，心房纖顫伴R－R長(zhǎng)間期12例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯15例。所以患者均有明顯的頭昏、黑朦、胸悶、乏力，個(gè)別患者有暈厥。

1.2 起搏器類(lèi)型與工作方式：均選用進(jìn)口起搏器，美敦力30臺(tái)，波斯頓科學(xué)15臺(tái)。VVI型21例，VVIR型3例，DDD型15例，DDDR型6例。

1.3 電極植入方法及參數(shù)：均為鎖骨下靜脈穿刺途徑，主動(dòng)固定螺旋電極心內(nèi)膜起搏，右房心耳17例，右房外側(cè)壁4例，右心室心尖部25例，間隔部20例。術(shù)中起搏振幅：P波振幅平均4.2mV，R波振幅平均11mV；心肌阻抗：心房阻抗平均600Ω，心室阻抗平均690Ω；起搏閾值：心室起搏閾值平均0.5V，心房起搏閾值平均0.8V。

2 結(jié)果

2.1 療效：45例患者經(jīng)首次植入后隨訪2月－4年，臨床癥狀明顯改善，頭昏、黑朦、胸悶、乏力、暈厥癥狀消失，生活質(zhì)量改善，勞動(dòng)能力提高。隨訪過(guò)程中無(wú)死亡病例。

2.2 并發(fā)癥：并發(fā)癥發(fā)生2例，囊袋破潰1例，心房電極微脫位1例。

3 討論

3.1 適應(yīng)癥：隨著對(duì)心律失常機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷加深以及起搏工程技術(shù)的進(jìn)步，心臟起搏治療適應(yīng)癥也在不斷發(fā)展。在省級(jí)及國(guó)家級(jí)醫(yī)院，除了對(duì)明確的病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室阻滯行起搏治療外，一些非心動(dòng)過(guò)緩型病癥如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻型心肌病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)QT間期綜合征、單純性長(zhǎng)PR間期、神經(jīng)心源性暈厥等也列入臨床起搏治療的適應(yīng)癥范圍⑴⑵。但在基層醫(yī)院，尤其是我們西部的基層醫(yī)院，適應(yīng)癥主要是“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫伴R－R長(zhǎng)間期。

3.2 電極植入方法⑶：只要方法掌握恰當(dāng)鎖骨下靜脈穿刺送入導(dǎo)線，方法簡(jiǎn)單、迅速而可靠，尤其是需要插入多條導(dǎo)線時(shí)，故我科一直采取此方法。我科完成的45例起搏器植入，除1例鎖骨下靜脈穿刺未成功（于次日在上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的指導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺成功，并順利植入起搏器），余均未發(fā)生血?dú)庑?、損傷鎖骨下動(dòng)脈、損傷臂叢神經(jīng)、空氣栓塞、鎖骨下骨刺形成、血腫等并發(fā)癥。

3.3 電極導(dǎo)線固定：右室電極導(dǎo)線固定采用兩種方法：①?gòu)濅摻z技術(shù)：先用直導(dǎo)引鋼絲從鎖骨下靜脈進(jìn)入右心房，改換彎鋼絲（約30°角），通過(guò)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、推送，使導(dǎo)線越過(guò)三尖瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，撤去彎鋼絲再更換直導(dǎo)引鋼絲，緩慢后撤導(dǎo)線使其到達(dá)右心室心尖部并固定，現(xiàn)多使用主動(dòng)固定螺旋電極，亦可使用彎鋼絲將導(dǎo)線送到間隔部并固定。②直鋼絲技術(shù)：當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入右心房后，抽出直導(dǎo)引鋼絲2－3cm，使導(dǎo)線前端恢復(fù)柔軟彈性，電極頭頂住右房側(cè)壁，給予導(dǎo)線體旋轉(zhuǎn)力量，使其通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，在將直導(dǎo)引鋼絲送入2－3cm，恢復(fù)導(dǎo)線直硬狀態(tài)，向左前下移動(dòng)，導(dǎo)線彈至右室心尖部并固定。右心房電極導(dǎo)線固定：心房導(dǎo)線在直導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下插入右心房中上位置，換用“J”型鋼絲，將導(dǎo)線頭端送到外側(cè)壁、右心耳或內(nèi)側(cè)壁并固定。術(shù)中行起搏閾值、心肌阻抗、P波及R波振幅均達(dá)標(biāo)，心房起搏心電圖有跟頻P波，心室起搏心電圖呈完全性左束支阻滯，矚患者深呼吸、咳嗽、活動(dòng)術(shù)側(cè)肩部未見(jiàn)電極移位亦提示電極位置固定良好。

3.4 并發(fā)癥的防治：我科1例起搏器植入術(shù)后1月囊袋破潰，分泌物行培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予清創(chuàng)，原囊袋擴(kuò)大，起搏器重置后手術(shù)傷口愈合好，該患囊袋破潰原因考慮為：患者偏瘦，囊袋過(guò)小，脈沖發(fā)生器對(duì)周?chē)M織壓迫緊，磨破皮膚，使脈沖發(fā)生器外露。較瘦者皮膚彈性較差，囊袋大小要適合。另外1例患者為術(shù)后第4天心房電極感知及起搏不良，行胸部X片檢查未見(jiàn)電極明顯脫位，考慮為心房電極微脫位。術(shù)中矚患者深呼吸、咳嗽、活動(dòng)術(shù)側(cè)肩部未見(jiàn)電極移位，各項(xiàng)參數(shù)均達(dá)標(biāo)，術(shù)后起搏方式為VAT。因該患使用的是主動(dòng)固定電極，多次使用于其他患者未發(fā)生脫位現(xiàn)象，故與心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑、導(dǎo)線的設(shè)計(jì)無(wú)關(guān)，與過(guò)早下床活動(dòng)及右側(cè)翻身有關(guān)。該患第4天重新打開(kāi)囊袋，心房電極重置，隨診起搏器功能正常。

［1］郭繼鴻.心臟起搏器的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.新醫(yī)學(xué)，2003，34（5）：328－329

［2］EPSTEIN A E，DIMARCO J P，ELLENBOGEN K A，et al.ACC／AHA／HRS 2008Guidelines for Device－Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology／American Hear Association Task Force on practice Guidelincs（Writing Committee to Revise the ACC／AHA／NASPE 2002Guideline Update for Implantation of Cardiac pacemakers and Artiarrhythmia Devices）：developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons［J］.Circulation，2008，117（21）：350－408

［3］張萍，何國(guó)祥.植入式心臟起搏器電極的靜脈入路［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（3）：266－267