趙鳳霞

（吉林省扶余市人民醫(yī)院 吉林 扶余 131200）

急性心肌梗死是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛，休克，心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。靜脈溶栓療法是治療急性心肌梗死患者的重要方法［1］：經(jīng)靜脈給予患者血栓溶解藥物，使冠脈內(nèi)血栓溶解，使被血栓栓塞的冠脈重新恢復(fù)血流，挽救瀕死的心肌。筆者結(jié)合近年來實際病歷資料，談?wù)勗\治體會。

1 臨床資料

選擇我院2009年10月-2013年4月間內(nèi)科病房收治的急性心肌梗死患者92例病歷資料，男50例，女42例，年齡43-84歲，患者臨床體征：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查可顯示ST段一時性抬高或降低，T波高大或明顯倒置；疼痛為此病最突出的癥狀，10例休克病人，79例患者心律失常，大多數(shù)患者發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。將患者按照先后入院順序平均分為治療組與對照組，兩組患者的個人資料具有可比性。

2 治療方法

所有患者入院后首先接受常規(guī)治療：保護和維持患者心臟功能改善；心肌血液供應(yīng)挽救瀕死心?。豢s小心肌梗死范圍及處理并發(fā)癥；防止猝死，臥床休息周吸氧。對癥處理：盡早解除疼痛一般可肌注桿冷丁50-100mg或嗎啡5-10mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注；進行血流動力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓，肺毛細血管楔嵌壓，判定休克的原因，給予針對性治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，另給予尿活素150萬U，溶于生理鹽水100ml中，30min內(nèi)滴完。溶栓前口服阿司匹林0.3g，以后每日口服0.3g，3天后減為75mg／d，長期服用。溶栓后復(fù)查凝血時間，待恢復(fù)到正常值的1.5-2倍之間時，用肝素7500U／h靜脈滴注以后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，使保持在正常值的1.5-2倍之間，5天后停用。

3 結(jié)果

治療組46例患者，再通40例（86.96%），患者心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降到正常值，胸痛消失；提前出線血清CK-MB酶峰值。對照組再通率為24.37%，兩組療效比較差異顯著。

4 討論

疼痛，為急性心肌梗死最突出的癥狀，發(fā)作多無明顯誘，因且常發(fā)作于安靜時。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無效，病人常煩躁不安，出汗恐懼或有瀕死感，少數(shù)病人可無疼痛起病，即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。20%病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至周內(nèi)發(fā)生，病人面色蒼白，煩躁不安，皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降＜Kpa（mmHg）甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)休克，發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受嚴(yán)重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張；此外有因嘔吐大汗攝入不足所致血容量不足的因素存在75%-95%的病人伴有心律失常，多見于起病-周內(nèi)而以24小時內(nèi)為最多見。心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死，房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯也不少見室上性心律失常較少發(fā)生，前壁心肌梗死易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯室上性心律失常多見于心房梗塞。梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗死者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。患者發(fā)熱心動過速白細胞增高和紅細胞沉降增快等，此主要由于組織壞死，吸收所引起一般在梗塞后-天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超，39℃.持續(xù)約一周左。

盡早溶栓是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，溶栓可最大限度地縮小梗死范圍，搶救瀕死的心肌，改善心功能減少并發(fā)癥，提高存活率。尿活素蛋白酶靜脈溶栓療法，可作用于纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血栓溶解，同時使纖維蛋白原降解，用于急性發(fā)作的血栓栓塞病的溶栓治療［1］。溶栓治療是使冠脈再通、恢復(fù)冠脈灌注、縮小梗死面積和降低死亡率的重要方法；盡早溶栓是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，溶栓可最大限度地縮小梗死范圍，搶救瀕死的心肌，改善心功能減少并發(fā)癥，提高存活率。急性心肌梗死患者，用藥100萬-150萬單位溶于生理鹽水，30分鐘靜脈滴完。肺栓塞患者用藥25萬單位溶于生理鹽水，30分鐘靜脈滴完，然后以每小時4000單位／kg體重的劑量持續(xù)靜脈滴注12-24小時。深靜脈血栓形成患者，肢體動脈栓塞用10萬-20萬單位30分鐘內(nèi)靜脈滴注，然后以10萬-20萬單位／小時的劑量持續(xù)靜脈滴注24-72小時。個別患者可發(fā)生程度不同的出血，偶見輕度血壓下降、頭暈及一般性過敏反應(yīng)。以下情況不宜使用：活動性出血、出血性疾病、近期內(nèi)手術(shù)、外傷、活動性潰瘍病、腦卒中史、重度高血壓未控制者，哺乳期婦女應(yīng)慎用。

總之，尿活素蛋白酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，可作用于纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血栓溶解，同時使纖維蛋白原降解，用于急性發(fā)作的血栓栓塞病的溶栓治療。溶栓治療是恢復(fù)冠脈灌注、使冠脈再通、縮小患者梗死面積和降低死亡率的重要方法；盡早溶栓是治療急性心肌梗死患者的關(guān)鍵，溶栓可最大限度地縮小患者梗死范圍，搶救瀕死的心肌，改善心功能減少并發(fā)癥，提高存活率。

［1］ 李偉，王光杰，耿強等.尿活素蛋白酶治療急性心肌梗死臨床研究.中外醫(yī)療.2010.10