劉 莉

（江蘇省海門市第二人民醫(yī)院病檔室 江蘇 海門 226100）

病案是醫(yī)護(hù)技人員在醫(yī)療活動(dòng)中依據(jù)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理共同完成的由文字、圖片、影像等組成的記錄文件。它能客觀、完整、連續(xù)地記錄病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，為醫(yī)療教學(xué)、科研培訓(xùn)提供了豐富的資料，也為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛提供可靠的法律依據(jù)。因此病案管理在整個(gè)醫(yī)院管理工作中起著舉足輕重的作用。

1 有助于患者日后診療方便

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的總結(jié)，這些原始病史資料為患者再次就醫(yī)提供了最有價(jià)值的臨床治療依據(jù)。

2 有助于醫(yī)療糾紛的解決

醫(yī)療是一個(gè)高危市場(chǎng)，醫(yī)院以病人為醫(yī)療對(duì)象，極易出現(xiàn)醫(yī)療意外和醫(yī)療事故，以致產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律事件。病案記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過(guò)程，病案本身及病案中的一系列病人或家屬的簽字文件都具有法律作用。一旦病人向法庭起訴，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院“無(wú)過(guò)錯(cuò)”的證據(jù)。

3 有助于提高醫(yī)療水平和科學(xué)研究

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于患者提供全面的臨床治療。因此，病案在科研方面是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展。

4 有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。病歷中的醫(yī)囑、檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)保系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用和支付保額的基本依據(jù)。

5 有助于法律監(jiān)督和保障

病案是疾病發(fā)生和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，可以為法院提供法律責(zé)任的權(quán)威有效文件，還可以為當(dāng)事人提供有效傷害、工傷案件、傷殘和勞動(dòng)能力鑒定以及出生醫(yī)學(xué)證明等，為當(dāng)事人提供具有法律效力的文書性證明材料。

6 有助于醫(yī)院管理

病案中包含了大量的病人基本信息和疾病、手術(shù)操作信息，通過(guò)對(duì)病案資料的統(tǒng)計(jì)加工，可以了解醫(yī)療水平、管理水平，從而提高醫(yī)院的效率管理和醫(yī)療質(zhì)量管理水平。門診量的增減，住院病種的變化，住院天數(shù)變化，醫(yī)療費(fèi)用多少，醫(yī)療質(zhì)量高低都是醫(yī)院管理者感興趣的內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)、分析這些變化的原因，對(duì)醫(yī)院制定管理目標(biāo)、評(píng)價(jià)管理質(zhì)量有極其重要的意義。

病案管理是醫(yī)院信息管理的核心，也是醫(yī)院的一個(gè)窗口。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，病案的種類越來(lái)越多，內(nèi)容也越來(lái)越豐富，病案對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平、總結(jié)和積累臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床、科研、教學(xué)等學(xué)科的發(fā)展具有越來(lái)越重要的作用。病案管理的數(shù)字化、高智化的電子病案的開發(fā)和應(yīng)用已成為病案管理的趨勢(shì)，醫(yī)院應(yīng)不斷選派人員外出學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，使病案管理人員整體水平以及工作能力和專業(yè)技術(shù)水平有更大的提高，使病案更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于社會(huì)。