白慶慶

（陜西中醫(yī)學(xué)院2011級研究生 陜西 咸陽 712046）

張衛(wèi)華教授系陜西中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，咸陽市跨世紀學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，先后榮獲國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局、陜西省科技進步二、三等獎及省教育廳以及咸陽市多項科技成果獎，發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，出版著作20余部。從醫(yī)30余載，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在痛癥治療方面有著獨到見解和治法，現(xiàn)將其治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 局注骨肽，滑利關(guān)節(jié)

退行性膝關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的，以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)［1］的疾病，臨床上以中老年發(fā)病多見。隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液出現(xiàn)生理性減少致關(guān)節(jié)軟骨軟化、磨損、缺失出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸痛不適、行動困難、活動時關(guān)節(jié)彈響聲等癥狀。目前臨床治療多采用外源性補充滑液—玻璃酸鈉（臍帶提取物），但其不能改變已退變的關(guān)節(jié)滑膜，僅可起到潤滑作用，當藥物被吸收后，多在半年后要進行下一療程的治療［2］，否則臨床癥狀又會出現(xiàn)。

張教授認為本病系肝腎虧虛，筋脈攣急，兼有血瘀所致。肝主筋，腎主骨，中年以后，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，虛不受邪，風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，侵襲關(guān)節(jié)，或因跌打損傷等因素導(dǎo)致局部瘀血阻絡(luò)，氣機不暢，不通則痛。因此，張教授治療本病主選骨肽注射液（5mg／膝）局部注射。骨肽是由健康豬的四肢骨或全蝎中提取的，含有多種促進骨代謝的活性肽類及鈣、磷、鐵等無機元素，能通過補充和增加各種骨生長因子直接作用于成骨、軟骨及破骨細胞，加速骨損傷愈合，且含鐵、錳、銅、鈣等微量元素能促進軟骨生長，加速軟骨修復(fù)，調(diào)節(jié)滑液代謝，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)的紊亂環(huán)境，同時多肽類物質(zhì)具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，能緩解癥狀，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［3］。因此，張教授認為其有補腎益精生髓的作用，“以形補形”，從根本上解決了退行性膝關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)變化問題。經(jīng)多年臨床工作，張教授發(fā)現(xiàn)在骨肽中加入少量（0.5-1mg／膝）激素類藥物（強的松龍混懸液或地塞米松注射液）能達到更好的治療效果。藥物合用防止了激素引起骨質(zhì)疏松的副作用，同時激素類藥物減少炎癥滲出物從而減輕炎癥刺激和免疫反應(yīng)引起的疼痛。

2 補腎柔筋、活血通絡(luò)立法，遣方施治

張教授指出，本病主要病機為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)伴有血瘀，治宜補益肝腎、柔筋止痛為主，佐以活血化瘀，方用六味地黃湯合白芍木瓜湯加活血化瘀之品。六味地黃湯具有較好滋補肝腎，養(yǎng)陰壯骨，強健腰膝作用；白芍木瓜湯中白芍（20-30g）有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效；木瓜（10-12g）舒筋活絡(luò)是治療筋脈攣急之要藥；威靈仙（10-12g）祛風(fēng)濕，通經(jīng)止痛，消骨鯁；雞血藤（10-12g）活血補血，舒筋活絡(luò)；甘草（5-6g）調(diào)合諸藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，白芍有抑制中樞神經(jīng)疼痛和脊髓反射弧興奮的作用；威靈仙有軟化骨刺的作用；木瓜有鎮(zhèn)痛作用［4］。治療中多加入丹參（20-30g）、三七（3-6g）等活血化瘀藥，牛膝（10-12g）補益肝腎，引藥下行，另加白術(shù)（10-15g），抑制白芍陰柔瀉下。諸藥合用，起到補腎柔筋，活血通絡(luò)之效。另外，風(fēng)寒重加桂枝、制附子；風(fēng)熱明顯加黃柏、知母、薏仁、蒼術(shù)；腎陰虛加肉桂、附子；腎陽虛加知母、黃柏（等。另外還用藥渣，加入當年的桃枝、柳枝、楊樹枝各一把，煎汁加1茶杯食醋外洗，達到以枝通肢之目的。

3 獨創(chuàng)膝部八穴，電針溫烤結(jié)合

經(jīng)過多年臨床實踐，張教授總結(jié)出獨特的治療本病的“膝部八穴”，指內(nèi)外膝眼、鶴頂、髕尖（髕韌帶上緣與髕骨尖交界處）、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里，并加用電針以加強刺激。

局部取穴可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，通則不痛，痹痛遂解，陽陵泉乃諸筋之會，針刺陽陵泉可疏通膝部外側(cè)膽經(jīng)所過部位氣血，達到舒經(jīng)通絡(luò)、強筋除痹的目的；足三里為足陽明胃經(jīng)之腧穴，該經(jīng)多氣多血，針刺可促進氣血運行，達到通利氣血、活血化瘀的效果。

根據(jù)不同癥型確立穴位辯證：血瘀阻痹證加膈腧、血海；腎虛型加腎俞；濕熱痹阻加曲池、大椎。風(fēng)寒濕痹加腎俞、陰陵泉、關(guān)元并加用TDP燈照射。

4 重視膝部自身功能鍛煉

張教授認為自身鍛煉是治療本病重要方面。由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變，關(guān)節(jié)周圍組織粘連，而致疼痛，揉髕骨及其周圍，可起到松解粘連的作用，從而達到緩解疼痛的目的。搖膝法、壓腿法直接牽拉關(guān)節(jié)周圍的軟組織，增加伸展性，改善關(guān)節(jié)活動范圍，促進關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，從而緩解疼痛。揉、壓、搖三法結(jié)合共同起疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀止痛的效果。

揉腿法：患者坐位，1.揉髕骨：雙手置于髕骨上，進行順、逆時針按揉。2.揉髕上（下）：雙手大拇指橫放于髕骨上（下）緣約2cm處，其余四指扣住大（?。┩葍蓚?cè)，左右擺動施力于股四頭肌肌腱，力度不宜過大，以患者有微痛為度。3.雙手掌相對搓揉膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。4.揉腘窩：雙手四指屈曲放于腘窩部，按揉腘窩諸筋，大拇指輕放于髕骨兩側(cè)。

壓腿法：患者站位，將患肢腳跟部置于40cm平凳上，下肢伸直踝關(guān)節(jié)背伸，將膝關(guān)節(jié)緩慢壓向下，以膝部微痛為度，保持數(shù)秒后放松下肢。

搖膝法：采用弓箭步，患膝在前，雙手疊加扶于髕骨上緣約2cm處，進行順、逆時針環(huán)轉(zhuǎn)運動；

每次鍛煉時間約半小時，早晚各一次，患者按自身病情調(diào)整每個動作時間，力度不宜過大，應(yīng)根據(jù)自我耐受程度循序漸進。

5 典型病案

陳某，男，62歲，2012年8月3日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛近4年，加重1月。患者自訴經(jīng)多方求治，效果不佳，病情時輕時重，現(xiàn)行走、下蹲困難。查體：雙膝關(guān)節(jié)程外翻畸形并腫脹，不能完全伸直或屈曲，雙側(cè)浮髕試驗陽性。X線片示：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)較甚，軟骨下骨板致密影化，脛骨髁間嵴及關(guān)節(jié)邊緣變尖銳。關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出關(guān)節(jié)液呈清亮淡黃色。診斷：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。通過上述中西醫(yī)結(jié)合治療4療程后，患者已行走正常，僅兩膝外翻未糾正，2月后隨訪，患者自訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動自如。

［1］ 吳林生，膝痛［J］.人民衛(wèi)生出版社，1997：347-348

［2］ 劉淑華，王清波.玻璃酸鈉對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療和護理體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2013，7（1）：95-96

［3］ 黃詠紅.復(fù)方骨肽臨床應(yīng)用綜述［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（23）：119-120

［4］ 張進國.白芍木瓜湯加味治療骨質(zhì)增生的體會［J］.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，19（4）：30