趙 顏

（云南省保山市施甸縣人民醫(yī)院 云南 保山 678200）

近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)概念的問世，腹腔鏡手術(shù)在臨床治療以及診斷中起著越來越關(guān)鍵的作用，特別是在婦科領(lǐng)域，許多的基層醫(yī)院也逐漸開展了腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也慢慢地開始代替了開腹手術(shù)［1］。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明，憑借熟練的操作技術(shù)以及優(yōu)良的手術(shù)判斷訓(xùn)練，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被證實(shí)為發(fā)生并發(fā)癥最少的手術(shù)。但是基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)還處于起步階段，其中還有許多的困難需要去解決［2］。因此，本文就對(duì)2012年8月至2013年8月來我院進(jìn)行婦科附體疾病治療的82例患者進(jìn)行研究，對(duì)基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀、困難、建議和存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，為腹腔鏡手術(shù)的推廣提供信息，現(xiàn)結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2012年8月至2013年8月來我院進(jìn)行婦科附件疾病治療的患者82例作為研究對(duì)象，年齡最小的為18歲，年齡最大的為69歲，平均年齡為38歲；患者在手術(shù)之前都接受了常規(guī)的檢查，患者的血常規(guī)、肝腎功、B超、心電圖等都沒有異常，都沒有手術(shù)禁忌證?；颊叨季哂型暾牟∈?，麻醉和手術(shù)記錄以及隨診的情況。

1.2 手術(shù)指征：被選入研究的82例患者中，有22例是異位妊娠行輸卵管切除術(shù)，有24例是卵巢囊腫，有5例是輸卵管造口以及傘部取胚，有8例是子宮內(nèi)膜異位癥以及囊腫，有9例是不孕癥，有7例是輸卵管積水，還有5例是輸卵管膿腫，有2例是卵巢腫瘤。

1.3 手術(shù)方法：首先對(duì)患者進(jìn)行全身性的麻醉，在手術(shù)過程中密切關(guān)注心電以及血氧飽和度。其次進(jìn)行常規(guī)性的消毒，使患者禁食12小時(shí)，插入導(dǎo)尿管，在臍上緣切開10mm皮膚進(jìn)行氣腹針穿刺，注水試驗(yàn)確定進(jìn)入腹腔后進(jìn)行二氧化碳的充氣，使腹內(nèi)壓維持在12-13mmHg。氣腹針穿刺部位插入10mm的第一套管，放置在腹腔鏡內(nèi)窺視，然后在麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及在患者的左下腹對(duì)稱處插入第2、第3套管，長(zhǎng)度分別為5mm、和10mm，在左下腹第一套管與臍連線中點(diǎn)插入第4套管，長(zhǎng)度為5mm。并且放入器械操作。根據(jù)不同的手術(shù)類型可以采取不同的操作方法，如果患者對(duì)生育沒有要求的異位妊娠患者可以采取輸卵管切除術(shù)；對(duì)生育有要求的患者可以采取造口或者傘部取胚術(shù)。手術(shù)中主要采用的是雙極電凝止血，剪刀剪開或單極電凝，還有一部分的患者可能會(huì)使用套扎圈等?；颊哧P(guān)腹前用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。

2 結(jié)果

通過研究發(fā)現(xiàn)，82例腹腔鏡婦科附件手術(shù)中，只有一例因?yàn)榕枨徽尺B嚴(yán)重從而中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其他的患者都手術(shù)成功。手術(shù)的時(shí)間最短為18min，最長(zhǎng)的為140min，平均時(shí)間為49min?；颊呤中g(shù)后的1至3小時(shí)可以進(jìn)行常規(guī)性的預(yù)防感染，手術(shù)后的6至8小時(shí)可以下床進(jìn)行日常的簡(jiǎn)單活動(dòng)，手術(shù)后的6小時(shí)可以進(jìn)食，手術(shù)后一天可以恢復(fù)正常的飲食，次日早晨起床后可以拔掉尿管，一般3至4天后便可以出院，一個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪。與同期的開腹手術(shù)進(jìn)行比較，腹腔鏡附件手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過程中出血少，手術(shù)后的發(fā)病率較低，手術(shù)后的住院時(shí)間較短，而且切口沒有感染。本次實(shí)驗(yàn)中有2例患者發(fā)生術(shù)中腹膜外氣腫，有1例患者在雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除后，出血較多，創(chuàng)面比較大，手術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的情況，經(jīng)過幾級(jí)的治療后，后期月經(jīng)基本恢復(fù)了正常。被選入研究的82例患者中曾經(jīng)有過腹部手術(shù)的患者有9例，手術(shù)中也可以看見不同程度的粘連。手術(shù)后進(jìn)行隨訪58例，最短的時(shí)間為2個(gè)月，時(shí)間最長(zhǎng)的為1年，期間都沒有發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)以及異常。

3 討論

近年來，婦科領(lǐng)域的附件手術(shù)相對(duì)比較常見，傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般包括卵巢腫物剝除與切除，異位妊娠輸卵管的結(jié)扎、造口、切除、吻合等。腹腔鏡手術(shù)由于對(duì)腹腔干擾小、損傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后無粘連等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)逐漸成為附件疾病的重要治療方法，這不僅能夠避免患者開腹的創(chuàng)傷和痛苦，而且可以保留和改善器官，還具有對(duì)復(fù)發(fā)性附件疾病可多次使用的特點(diǎn)［3］。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可以完成大部分的附件開腹手術(shù)，尤其是在疾病的初期，當(dāng)附件的腫塊小于5cm的時(shí)候，剖腹檢查的傷害比較大，等待容易耽誤最佳的診治時(shí)間。有資料顯示，輸卵管妊娠手術(shù)采用腹腔鏡治療已經(jīng)達(dá)到百分之百［4］。其中有百分之70的經(jīng)典婦科開腹手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡手術(shù)所取代，本資料顯示當(dāng)前基層醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)治療婦科附件疾病的僅為同期開腹附件手術(shù)的45.3%，與資料顯示的有一定差距，這說明腹腔鏡手術(shù)治療還有提升的空間。國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示，在腹腔鏡下可以進(jìn)行輸卵管吻合、子宮切除、盆腔淋巴清掃等高難度的手術(shù)［5］，這說明隨著操作者的技術(shù)提高以及腹腔鏡器械的改善，腹腔鏡手術(shù)必定會(huì)廣泛地應(yīng)用于婦科臨床，所以基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡早地學(xué)習(xí)以及使用。

基層醫(yī)院開展腹腔鏡的婦科附件手術(shù)也存在一定的問題：基層醫(yī)院開展腹腔鏡婦科附件手術(shù)的環(huán)境還有待提高；手術(shù)操作者相對(duì)薄弱，人員配置不足；手術(shù)中的器械設(shè)備不充足；患者對(duì)基層醫(yī)院的信任度不高。對(duì)于這些原因，也有專家對(duì)此做出了分析：（1）腹腔鏡婦科附件手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生具有良好的技術(shù)，但是在基層醫(yī)院，婦科醫(yī)生遇到的婦科手術(shù)較少，技術(shù)也相對(duì)比較薄弱。腹腔鏡的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說是比較陌生的，需要經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)際操作訓(xùn)練，才可以成為一名可以獨(dú)自操作的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生。（2）在基層醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員，他們的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)比較弱，在人員進(jìn)修方面也是比較缺乏的，憑借有限的醫(yī)務(wù)人員以及薄弱的手術(shù)操作能力去進(jìn)行更多的工作，是基層醫(yī)院的一大困難。（3）日常生活中，基層醫(yī)院遇到的手術(shù)種類比較少，手術(shù)難度也相對(duì)比較低，加之，當(dāng)今生活水平的提高，以及交通的便捷發(fā)達(dá)，患者的選擇機(jī)會(huì)就會(huì)增多，要求提高，于是大多數(shù)患者都會(huì)選擇上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)他們對(duì)基層醫(yī)院的信任度也是不高。（4）由于基層醫(yī)院出現(xiàn)的手術(shù)類型比較少，加之，腹腔鏡手術(shù)器械的價(jià)格昂貴，所以在基層醫(yī)院通常是醫(yī)療器械設(shè)備不足，所以手術(shù)往往實(shí)行不起來。

基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)在婦科附件疾病治療存在著許多困難，我院在開展腹腔鏡手術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，這就表示基層醫(yī)院的婦科附件手術(shù)使用腹腔鏡的可行性。但是采用婦科腹腔鏡手術(shù)還需要不斷的宣傳，讓患者不斷地去認(rèn)識(shí)婦科腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)。我們也可以開展健康巡講，開設(shè)健康講堂，讓基層醫(yī)務(wù)人員更好地去了解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。在手術(shù)操作中要注意耐心細(xì)致、小心謹(jǐn)慎，腹腔鏡手術(shù)把立體的手術(shù)轉(zhuǎn)化成了屏幕的手術(shù)，同時(shí)它對(duì)于麻醉的要求和觀察的要求都有所提高，需要護(hù)士和醫(yī)生之間的默契配合。所以要求手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)、耐心、不心浮氣躁，避免其他臟器的損壞，導(dǎo)致手術(shù)的失敗，所以需要麻醉師以及器械護(hù)士共同配合去完成手術(shù)［6］。在腹腔鏡手術(shù)中，如碰到粘連嚴(yán)重分離困難或者大量出血時(shí)候，建議要及時(shí)地轉(zhuǎn)移到開腹，不能勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，防止發(fā)生并發(fā)癥，從而影響到生命安全。

研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院開展婦科附件腹腔鏡手術(shù)的效果比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)要好的多，而且當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的使用也是越來越頻繁。雖然其中存在這一定的困難和問題，但是要認(rèn)識(shí)到腹腔鏡在基層醫(yī)院的可行性，只要病例選擇正確，嚴(yán)格掌握手術(shù)技巧，手術(shù)是可行以及安全的，這必將在基層醫(yī)院廣泛使用。隨著技術(shù)的不斷提高，在基層醫(yī)院開展微創(chuàng)手術(shù)是必然的。

［1］ 鄭安桔.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療附件良性腫物的比較［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（7）：526-527

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：269-272

［3］ 張瑛玲.腹腔鏡下婦科附件手術(shù)55例臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（34）：75

［4］ 李榮英.婦科附件腹腔鏡手術(shù)316例分析［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（6）：568-569

［5］ 任立新，高纓，馬天宇，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療卵巢囊腫的療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（7）：1029-1030

［6］ 霍敏，婦科腹腔鏡手術(shù)配合體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（1）：12